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La opción de la insulinización permanente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) cuando el tratamiento no insulínico no consigue alcanzar los objetivos deseados suele ser una decisión problemática. La resistencia a su empleo por parte de pacientes y médicos, debido al temor a la complejidad del tratamiento, a las inyecciones, a las hipoglucemias o al aumento de peso, lleva a demorar innecesariamente el inicio del tratamiento, favoreciendo una baja adherencia y, por tanto, aumentando la probabilidad de desarrollo de complicaciones de la DM2.
La insulina (INS) efsitora alfa es una nueva INS basal diseñada para administrarse una vez por semana. Los datos sobre seguridad y eficacia se han limitado a ensayos pequeños de fase 1 o fase 2. (Sigue leyendo)
El presente estudio es un ensayo de fase 3, de diseño paralelo, abierto, de 52 semanas, de tratamiento a objetivo, en el que participaron adultos con DM2 que no habían recibido INS anteriormente. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir efsitora en una dosis semanal o insulina degludec (IDeg) en una dosis diaria.
A los participantes en el grupo de efsitora, con el fin de alcanzar rápidamente los niveles de eficacia, se les administró una dosis inicial de 300 U y de 100 U en la segunda semana. A los participantes del grupo de IDeg se les inició el tratamiento con 10 U. En ambos casos, se ajustaron las dosis semanalmente.
El criterio de valoración principal fue el cambio en el nivel de HbA1c desde el inicio hasta la semana 52, bajo la hipótesis de que efsitora no sería inferior a IDeg (margen de no inferioridad, 0,4 puntos porcentuales). Los criterios de valoración secundarios y de seguridad incluyeron el cambio en el nivel de HbA1c en subgrupos de participantes que usaban y no usaban arGLP-1, el porcentaje de tiempo en que el nivel de glucosa estuvo en el rango objetivo de 70 a 180 mg/dL en las semanas 48 a 52, y los episodios de hipoglucemia.
Se asignaron de forma aleatoria a un total de 466 pacientes al grupo efsitora y 462 al grupo IDeg. La edad media era de 57 años, alrededor del 60 % eran varones, con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² y algo más de 11 años desde el diagnóstico de DM2. Más del 80 % de los participantes en ambos grupos recibían tratamiento con metformina (MET), el 50 % recibía arGLP-1 y más del 30 % iSGLT2.
El nivel medio de HbA1c disminuyó del 8,21 % al inicio al 6,97 % en la semana 52 con efsitora y del 8,24 % al 7,05 % con IDeg (diferencia de tratamiento estimada: -0,09 puntos porcentuales; IC del 95 %, -0,22 a 0,04), hallazgos que demostraron no inferioridad. Efsitora no fue inferior a IDeg con respecto al cambio en el nivel de HbA1c en los participantes que usaban y no usaban arGLP-1. El porcentaje de tiempo en que el nivel de glucosa estuvo dentro del rango objetivo fue del 64,3 % con efsitora y del 61,2 % con IDeg (diferencia de tratamiento estimada: 3,1 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,1 a 6,1). La tasa de hipoglucemia combinada clínicamente significativa o grave fue de 0,58 eventos por participante-año de exposición con efsitora y de 0,45 eventos por participante-año de exposición con IDeg (cociente de tasas estimado: 1,30; IC del 95 %, 0,94 a 1,78). No se notificó ninguna hipoglucemia grave con efsitora; se notificaron seis episodios con IDeg. La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos.
Concluyen los autores que en adultos con DM2 que no habían recibido INS previamente, la administración semanal de efsitora no fue inferior a la administración diaria de IDeg en la reducción de los niveles de HbA1c. (Estudio financiado por Eli Lilly; número de ClinicalTrials.gov para QWINT-2, NCT05362058).
Debemos dar la bienvenida a poder disponer de opciones de INS con una absorción más plana que permitan la inyección semanal, como la INS icodec (Novo Nordisk) o, en este caso, INS efsitora (Eli Lilly), que nos permitan, también en combinación con fármacos no insulínicos, alcanzar niveles de control de HbA1c y efectos adversos al menos similares a las INS basales que utilizamos actualmente. La simplificación de la pauta terapéutica que supone la reducción del número de inyecciones favorece la adherencia y, por ello, también un mejor control a largo plazo.
Ciertamente, deberemos acostumbrarnos a las particularidades de la dosificación y manejo de estas INS, que en sí mismas no tienen demasiada complicación, pero que pueden chocar con la administración de la suma de la dosis semanal en una sola inyección o una dosis mayor, “de carga”, en la primera dosis, o la actuación ante problemas intercurrentes o ingresos. Sin embargo, nada que no sea superable. Recomiendo la lectura del artículo de J. Rosenstock et al., comentado en el blog y cuyo enlace pueden encontrar en la bibliografía.
Wysham C, Bajaj HS, Del Prato S, Franco DR, Kiyosue A, Dahl D, Zhou C, Carr MC, Case M, Firmino Gonçalves L; QWINT-2 Investigators. Insulin Efsitora versus Degludec in Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment. N Engl J Med. 2024 Sep 10. doi: 10.1056/NEJMoa2403953.
