MEXEM. Miastenia gravis, conceptos de urgencias.

 Definición y epidemiología (Lancet Neurol 2015;14:1023)

-Trastorno autoinmunitario con Anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina (AchR, 80%), receptor de la tirosina cinasa muscular específico (MuSK, 4%), lipoproteína relacionada a la proteína 4 (LRP4,2%) u otras proteínas de la unión neuromuscular.

- Prevalencia de 1 de c / 7500 personas; afecta a todas las edades, con incidencia máxima a los 20-30 años en mujeres y a los 60-70 años en hombres.

-15% de la Miastenia Gravis con Ac. AchR se asocian con timoma; 30% de los pacientes con timoma desarrollan Miastenia Gravis con Ac. AchR.

Manifestaciones clínicas

Debilidad fluctuante con fatigabilidad (empeora con el uso repetitivo y se alivia con el reposo).

-Músculos craneales afectados precozmente →60% de los pacientes se presentan inicialmente c/síntomas oculares (ptosis, diplopía); 20% sólo tendrán síntomas oculares; 15% c/alteraciones bulbares (dificultad para masticar, disartria, disfagia), con frecuencia estos últimos casos evolucionan a debilidad generalizada.

-Debilidad proximal mayor que distal de las extremidades; reflejos tendinosos profundos preservados; atrofia mínima/nula.

-Miastenia Gravis asociada con Ac. MuSK (mujeres >> hombres): en su mayoría debilidad craneal/bulbar, cervical y respiratoria.

-MG asociada con Ac LRP4: en su mayoría debilidad ocular y en las extremidades, la insuficiencia respiratoria es rara.

-Exacerbaciones desencadenadas por agresiones como infección respiratoria alta, cirugía, embarazo o posparto, fármacos (p.ej., aminoglucósidos, macrólidos, fluoroquinolonas, procainamida, fenitoína, penicilamina D); >>OJO<< la prednisona puede empeorar el cuadro de forma aguda.

-Crisis miasténicas = exacerbada puede existir la necesidad de asistencia respiratoria.

-Crisis colinérgica = debilidad debida a tratamiento excesivo con fármacos anticolinesterásicos; puede haber sialorrea, dolor abdominal cólico y diarrea; es poco frecuente con dosis normales.

Estudios diagnósticos

-Estudios de cabecera: ptosis en situación basal o tras > 45 segundos de mirada hacia arriba mantenida: mejora colocando bolsas de hielo sobre los ojos del paciente durante 2-5 min, Se. 77%, Esp. 98%.

-Prueba de neostigmina: Aumento transitorio de la fuerza; se dan falsos positivos y negativos; premedicar con atropina.

-EMG: Disminución de la respuesta con estimulación nerviosa repetitiva en comparación a aumento de la respuesta en el Sx. Lambert-Eaton.

-Ac. anti-ACHR: Se. 80%, y 50% en caso de enfermedad ocular sola; Esp. > 90%; el Ac. contra el receptor de tirosina cinasa muscular específico (MuSK) puede explicar algunos casos con Ac. contra AchR.

-TC o RM de tórax para evaluar el timo (65% hiperplasia, 10% timoma).

Tratamiento

-Timectomía en caso de timoma; también puede producir mejoría del 85% de los pacientes, sin timoma.

-Los fármacos anticolinesterásicos (p.ej., piridostigmina) son los de acción más rápida (mejoría en 30-60 min), menos eficaz para la Miastenia Gravis asociada a Ac MuSK. Efectos adversos: estimulación colinérgica (bradicardia, diarrea, sialorrea) -Inmunodepresión: prednisona (mejoría en semanas) +/- azatioprina (mejoría en 6-15 meses).

Si no hay respuesta: micofenolato, rituximab, metotrexato, Ciclosporina A.

- Crisis miasténica: Lo mas importante es el tratamiento del factor precipitante: considere suspensión de la administración del anticolinesterásico si se sospecha una crisis colinérgica; dar Inmunoglobulina i.v. o plasmaféresis.

Si no hay respuesta dar glucocorticoides en dosis elevadas (siempre que se monitorice la respuesta, pues existe riesgo de deterioro inicial).

- UCI en casos de evolución rápida o casos grave (seguimiento de capacidad vital forzada y fuerza inspiratoria negativa).