Los antidepresivos parecen ser más efectivos que el placebo, pero el tamaño del efecto sería bastante modesto. La elección de un antidepresivo debe tener en cuenta la efectividad del tratamiento en el pasado, las preferencias personales del paciente, las interacciones farmacológicas, las comorbilidades y los costes.
Eficacia general de los antidepresivos.
Un metaanálisis de 2018 de 21 antidepresivos (AD) mostró que eran más eficazes que el placebo pero con un tamaño de efecto bastante modesto. El ensayo confirmó las estimaciones existentes segun las cuales el 50% de las personas tratadas con AD tienen una " respuesta ”(es decir, presentan una mejora) contra el 30% con el placebo y 20% sin tratamiento. En este metanálisis, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina y sertralina mostraron una eficacia y aceptabilidad (menor tasa de interrupción del tratamiento) superior a otros AD.
Efectividad de los "nuevos" antidepresivos.
Ninguno de los "nuevos" AD es un gran avance, pero amplían el repertorio.
- La duloxetina es una alternativa a la venlafaxina que puede tolerarse un poco mejor y es más fácil de dosificar. Parece que las dosis más altas (> 30–60 mg / día) proporcionan de hecho, un valor agregado solo entre los “grandes” fumadores. Se atribuye cierta eficacia en el dolor (neuropático) a la duloxetina.
-La agomelatina parece ser tan efectiva como otros antidepresivos. Dosis diarias más altas (50 mg) probablemente tengan un potencial hepatotóxico aumentado.
- Queda por ver si la mejora en las funciones cognitivas provocada por Vortioxetina medida por algunas pruebas es clínicamente relevante. Las ventajas en las disfunciones sexuales tampoco están documentadas de manera convincente.
-Bupropion tiene dos posibles beneficios: en la depresión bipolar, el riesgo de el giro maníaco es poco probable y las disfunciones sexuales son más raras.
- La ketamina funciona rápidamente pero no es duradera y está relacionada con reacciones adversas graves (en particular con riesgo de adicción). Este medicamento está autorizado en los Estados Unidos como un aerosol nasal (esketamina) para tratar la depresión resistente.
Elección de antidepresivos
Debido a la equivalencia general, pero no individual, de los antidepresivos establecidos, prácticamente no hay pautas para una indicación diferencial absoluta.
- La elección de un antidepresivo tiene en cuenta la efectividad del tratamiento en el pasado, preferencias personales del paciente, interacciones farmacológicas, comorbilidades y costes.
- Puede jugar un papel importante evitar ciertos efectos no deseados, como aumento de peso o cambios los niveles de glucemia (p. ej., cuando con mirtazapina o paroxetina).
- El potencial de interacción farmacológica es bajo con sertralina. Además, después del infarto o en la insuficiencia cardíaca, la sertralina tiene el mayor número evidencia de seguridad y eficacia.
- La agomelatina, el bupropión o la mirtazapina parecen causar menos disfunciones sexuales.
- Los antidepresivos más viejos ("cíclicos") son menos adecuados para las personas mayores debido a su marcado efecto anticolinérgico (posibles problemas: retención urinaria, íleo paralítico, limitaciones cognitivas, aumento de la presión arterial intraocular en glaucoma de ángulo estrecho).
- Venlafaxina no se recomienda para la hipertensión.
- La utilidad de las pruebas genéticas en la elección de AD (genotipado) aún no está claramente documentada.
Recomendaciones terapéuticas
- Debido al plazo de acción, el tiempo de espera habitual de 4 semanas hasta una "Respuesta" es perfectamente justificable.
- En el caso del desarrollo de tolerancia o taquifilaxia (pérdida de eficacia), un aumento de la dosis, una potenciación del tratamiento o un cambio se deberá considerar después de la verificación de una correcta adherencia (medición del nivel sanguíneo).
- El tratamiento efectivo debe continuarse durante 6-9 meses, siendo relativamente alta la probabilidad de recaída durante este período.
- Los síntomas de abstinencia generalmente están menos marcados con AD con una vida media de eliminación prolongada, mientras que, por el contrario, a menudo son muy problemáticos con paroxetina y venlafaxina. Se indica una reducción gradual durante varias semanas.
Problemas.
- En general, los "nuevos" antidepresivos no necesariamente causan menos efectos no deseados que los "viejos", más bien son efectos diferentes. En los último, el riesgo de muerte en caso de sobredosis es significativamente mayor.
- Entre las nuevas moléculas, se ha demostrado, en particular que altas dosis de citalopram y escitalopram, una prolongación del intervalo QT.
- En los ISRS, el riesgo de hiponatremia es probablemente mayor al inicio del tratamiento que bajo otro AD, por lo que se indica un control después de 2 semanas más o menos. Los ancianos y los fumadores están predispuestos.
- Si la falta de medicación AD influye positiva o negativamente en el riesgo de suicidio es objeto de gran controversia.
- Los ISRS como el citalopram y la sertralina son los antidepresivos para los cuales hay suficientes estudios (a largo plazo) durante el embarazo.
- Hay datos contradictorios sobre la capacidad de conducir en pacientes deprimidos bajo AD. El efecto sobre la capacidad para conducir parece depender de varios factores: la edad de la paciente, intensidad de los síntomas, tipo de AD, dosis y fase de tratamiento, y otros medicamentos psicotrópicos recetados al mismo tiempo, especialmente benzodiacepinas. Se requiere precaución al iniciar el tratamiento, así como durante cualquier cambio relevante: en este caso, se indica la detención de conducción de 2 a 3 semanas. En general, se debe informar al paciente de las interacciones problemáticas, los riesgos de agotamiento o aquellos que representa el consumo de alcohol (incluso bajo).
Un metaanálisis de 2018 de 21 antidepresivos (AD) mostró que eran más eficazes que el placebo pero con un tamaño de efecto bastante modesto. El ensayo confirmó las estimaciones existentes segun las cuales el 50% de las personas tratadas con AD tienen una " respuesta ”(es decir, presentan una mejora) contra el 30% con el placebo y 20% sin tratamiento. En este metanálisis, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina y sertralina mostraron una eficacia y aceptabilidad (menor tasa de interrupción del tratamiento) superior a otros AD.
Efectividad de los "nuevos" antidepresivos.
Ninguno de los "nuevos" AD es un gran avance, pero amplían el repertorio.
- La duloxetina es una alternativa a la venlafaxina que puede tolerarse un poco mejor y es más fácil de dosificar. Parece que las dosis más altas (> 30–60 mg / día) proporcionan de hecho, un valor agregado solo entre los “grandes” fumadores. Se atribuye cierta eficacia en el dolor (neuropático) a la duloxetina.
-La agomelatina parece ser tan efectiva como otros antidepresivos. Dosis diarias más altas (50 mg) probablemente tengan un potencial hepatotóxico aumentado.
- Queda por ver si la mejora en las funciones cognitivas provocada por Vortioxetina medida por algunas pruebas es clínicamente relevante. Las ventajas en las disfunciones sexuales tampoco están documentadas de manera convincente.
-Bupropion tiene dos posibles beneficios: en la depresión bipolar, el riesgo de el giro maníaco es poco probable y las disfunciones sexuales son más raras.
- La ketamina funciona rápidamente pero no es duradera y está relacionada con reacciones adversas graves (en particular con riesgo de adicción). Este medicamento está autorizado en los Estados Unidos como un aerosol nasal (esketamina) para tratar la depresión resistente.
Elección de antidepresivos
Debido a la equivalencia general, pero no individual, de los antidepresivos establecidos, prácticamente no hay pautas para una indicación diferencial absoluta.
- La elección de un antidepresivo tiene en cuenta la efectividad del tratamiento en el pasado, preferencias personales del paciente, interacciones farmacológicas, comorbilidades y costes.
- Puede jugar un papel importante evitar ciertos efectos no deseados, como aumento de peso o cambios los niveles de glucemia (p. ej., cuando con mirtazapina o paroxetina).
- El potencial de interacción farmacológica es bajo con sertralina. Además, después del infarto o en la insuficiencia cardíaca, la sertralina tiene el mayor número evidencia de seguridad y eficacia.
- La agomelatina, el bupropión o la mirtazapina parecen causar menos disfunciones sexuales.
- Los antidepresivos más viejos ("cíclicos") son menos adecuados para las personas mayores debido a su marcado efecto anticolinérgico (posibles problemas: retención urinaria, íleo paralítico, limitaciones cognitivas, aumento de la presión arterial intraocular en glaucoma de ángulo estrecho).
- Venlafaxina no se recomienda para la hipertensión.
- La utilidad de las pruebas genéticas en la elección de AD (genotipado) aún no está claramente documentada.
Recomendaciones terapéuticas
- Debido al plazo de acción, el tiempo de espera habitual de 4 semanas hasta una "Respuesta" es perfectamente justificable.
- En el caso del desarrollo de tolerancia o taquifilaxia (pérdida de eficacia), un aumento de la dosis, una potenciación del tratamiento o un cambio se deberá considerar después de la verificación de una correcta adherencia (medición del nivel sanguíneo).
- El tratamiento efectivo debe continuarse durante 6-9 meses, siendo relativamente alta la probabilidad de recaída durante este período.
- Los síntomas de abstinencia generalmente están menos marcados con AD con una vida media de eliminación prolongada, mientras que, por el contrario, a menudo son muy problemáticos con paroxetina y venlafaxina. Se indica una reducción gradual durante varias semanas.
Problemas.
- En general, los "nuevos" antidepresivos no necesariamente causan menos efectos no deseados que los "viejos", más bien son efectos diferentes. En los último, el riesgo de muerte en caso de sobredosis es significativamente mayor.
- Entre las nuevas moléculas, se ha demostrado, en particular que altas dosis de citalopram y escitalopram, una prolongación del intervalo QT.
- En los ISRS, el riesgo de hiponatremia es probablemente mayor al inicio del tratamiento que bajo otro AD, por lo que se indica un control después de 2 semanas más o menos. Los ancianos y los fumadores están predispuestos.
- Si la falta de medicación AD influye positiva o negativamente en el riesgo de suicidio es objeto de gran controversia.
- Los ISRS como el citalopram y la sertralina son los antidepresivos para los cuales hay suficientes estudios (a largo plazo) durante el embarazo.
- Hay datos contradictorios sobre la capacidad de conducir en pacientes deprimidos bajo AD. El efecto sobre la capacidad para conducir parece depender de varios factores: la edad de la paciente, intensidad de los síntomas, tipo de AD, dosis y fase de tratamiento, y otros medicamentos psicotrópicos recetados al mismo tiempo, especialmente benzodiacepinas. Se requiere precaución al iniciar el tratamiento, así como durante cualquier cambio relevante: en este caso, se indica la detención de conducción de 2 a 3 semanas. En general, se debe informar al paciente de las interacciones problemáticas, los riesgos de agotamiento o aquellos que representa el consumo de alcohol (incluso bajo).
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