jueves, 28 de febrero de 2019

Prescrire. Accidente cerebrovascular isquémico menor y fármacos antiplaquetarios.

 Resultados de un ensayo que confirma que después de un accidente cerebrovascular leve o un ataque isquémico transitorio hay muy poca ventaja de agregar clopidogrel a la aspirina, que sigue siendo el antitrombótico de primera elección. 
Texto completo disponible para descarga gratuita.

Resumen
  • En un ensayo aleatorio doble ciego, agregar clopidogrel a la aspirina después de un accidente cerebrovascular isquémico menor o un ataque isquémico transitorio redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente, pero no tuvo un efecto demostrado sobre la mortalidad o la discapacidad.
     
  • Después de un mes de terapia dual , la incidencia de eventos isquémicos (principalmente accidentes cerebrovasculares) se redujo del 5,8% con aspirina sola al 3,9% con terapia dual. El aumento de la duración de la administración de clopidogrel a 3 meses no resultó en una mayor eficacia, mientras que aumentó el riesgo de hemorragia.
Texto completo disponible para descarga gratuita.
 © Prescrire 1 de marzo de 2019

HEMOS LEÍDO. DESABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS: EL DEAMBULAR DE LOS PACIENTES Y LA DESESPERACIÓN DE LOS PROFESIONALES.

Cada día, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) nos informa que algún medicamento que contiene principios activos esenciales para patologías crónicas o agudas de nuestros pacientes no se pueden obtener en las oficinas de farmacia, debido a que el fabricante de las mismas no distribuye unidades en el mercado español.
A fecha de hoy,  hay 495 medicamentos con problemas de suministro. Nunca se sabe el motivo que lo ha causado. Para la mayoría de fármacos la AEMPS nos propone alguna solución genérica:
– Existen otras alternativaspara 344 medicamentos, existe/n otro/s medicamento/s con el mismo principio activo y para la misma vía de administración. Con estos medicamentos, se supone que desde las oficinas de farmacia se puede cambiar de marca comercial a la hora de la dispensación, siempre y cuando el medicamento no esté afectado por la normativa de precio de referencia, o cambien en dosis o unidades de comprimidos, porque, entonces, el paciente tendrá que pedir cita con su médico prescriptor para que le realice una nueva prescripción
– Cambiar tratamiento: para 55 medicamentos, el médico prescriptor deberá determinar la posibilidad de utilizar otros tratamientos comercializados. Esto supone directamente que el paciente tiene que pedir cita con su médico prescriptor para que le cambie el tratamiento (con la consabida coletilla que siempre se dice: busque en otra oficina de farmacia) antes de cambiarle de principio activo.
– Distribución controlada: para 38 medicamentos, la AEMPS nos comunica que el titular de autorización de comercialización está realizando una distribución controlada al existir unidades limitadas. Esto quiere decir que ahora hay existencias en la oficina de farmacia, pero mañana no hay, que en unas se puede obtener el medicamentos, y en otras no,… lo que supone que el paciente tiene que pedir cita con su médico prescriptor para que le realice una nueva prescripción.
– Desabastecimiento temporal: para 12 medicamentos, simplemente se especifica que hay desabastecimiento temporal, sin más.  Caso curioso es el de los medicamentos que contienen CITRATO POTASIO indicado, entre otras, para la litiasis renal. Desde junio del año pasado el medicamento URALYT-URATO, GRANULADO PARA SOLUCION ORAL , 1 tarro de 280 g está en desabastecimiento y se recomienda prescribir otro tratamiento existente para la misma indicación, ACALKA 1080 mg COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 100 comprimidos; no obstante desde enero de este año este medicamento también está en desabastecimiento sin ninguna alternativa posible en el mercado. Los pacientes están a la espera de la vuelta al mercado del primero, que se presupone que será a mediados de marzo. Hay una posibilidad de conseguirlo por formulación magistral, pero no aparece en el vademécum de prescripción.
– Medicamentos situaciones especialespara 46 medicamentos se da la posibilidad de obtenerlos a través de los Servicios Farmacéuticos de Atención Primaria u Hospital como medicamentos extranjeros.  Aquí nos encontramos medicamentos esenciales como:
–  KONAKION 10 mg/ml SOLUCION ORAL/SOLUCION INYECTABLE de 1 ml
– APOCARD/FLECAINIDA 100 mg COMPRIMIDOS
– ADALAT 10 mg, CAPSULAS BLANDAS
– KREON 25.000 U cápsulas duras gastrorresistentes
– LANTANON 30 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA
– SURMONTIL 25 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA
– RIFATER COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
Cabe destacar algunas iniciativas, como el de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), que ha creado una encuesta on-line dirigida a pacientes…  preguntando por los problemas que tienen con el desabastecimiento de los autoinyectores de adrenalina.
O la misma OCU, la cual demanda explicaciones a este problema, considerando necesario que la AEMPS informe en todos los casos de los motivos que han originado los problemas de suministro. Se trate de un error o fallo en la cadena de producción, de una retirada estratégica del laboratorio titular por razones de interés económico o de una mala previsión de la demanda, los consumidores tienen derecho a saber qué está sucediendo con su medicación.
El gran problema es que, con todos estos desabastecimientos, los que más sufren son los pacientes. Por ello, la comunicación entre todos los profesionales sanitarios debe ser fluida para disminuir al máximo la incertidumbre del ciudadano sobre la obtención de su tratamiento, trabajando en equipo tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos comunitarios, evitando que el paciente deambule de un sitio a otro cual pelota de ping-pong.
Por favor, ante cualquier duda y en aras de una buena coordinación, contactar con los Servicios Farmacéuticos de Atención Primaria y Hospital de referencia donde se facilitará la información más actualizada que la Agencia Española del Medicamento nos proporcione.

BMJ. Prescripción de antibióticos en atención primaria: nueva evidencia.

El reto diario de asegurar que los pacientes que no se van a beneficiar no sean tratados, mientras que los que los requieren reciban el tipo, dosis, duración y en momento correctos.
https://www.bmj.com/content/364/bmj.l780

La atención primaria es responsable de alrededor del 80% de todas las prescripciones de antibióticos en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido,  con tasas que probablemente sean similares en todo el mundo. Dos estudios en The BMJ se suman a la creciente base de evidencia que fundamenta la política de administración antimicrobiana, que ha ayudado a los médicos de atención primaria a reducir la prescripción en un 13% en los últimos cinco años sin aumentar las complicaciones graves, incluida la sepsis.  Pero los estudios también resaltan el desafío diario de garantizar que no se trate a los pacientes que tienen pocas probabilidades de beneficiarse, mientras que los que requieren antibióticos reciben la clase adecuada, en el momento adecuado, con la dosis correcta y durante el período adecuado. Esta tarea se hace considerablemente más difícil por la ausencia de microbiología en tiempo real en la atención primaria.

IntraMed. Parálisis del nervio facial.

Autor: James A. Owusu, C. Matthew Stewart, Kofi Boahene.  Med Clin N Am 102 (2018) 1135–1143

Las guías recomiendan enfáticamente que los médicos:
  1. Deberían evaluar al paciente teniendo en cuenta su historia clínica y el examen físico, para excluir las causas identificables de paresia o parálisis facial.
     
  2. Deben recetar esteroides orales dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas en los pacientes >16 años.
     
  3. No deben prescribir terapia antiviral oral sola, sino combinada con esteroides orales.
     
  4. Deben implementar la protección ocular para los pacientes con PB con deterioro del cierre ocular.
Otras recomendaciones están en contra de:
  1. Los análisis de laboratorio de rutina.
     
  2. La solicitud de imágenes diagnósticas de rutina.
     
  3. Realizar pruebas electrodiagnósticas en los pacientes con PB que tienen parálisis facial incompleta.
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93506&uid=396174&fuente=inews

reedGDPS. Monografías de diabetes: accesibles 6 números, el último, Retinopatía Diabética

Accesibles en la sección de Publicaciones 6 Monografias sobre temas de interés en diabetes, dirigida por el Dr. Manel Mata
La última en incorporarse Retinopatía diabética, elaborada por los Dres. Joan Barrot y Sònia Miravet. 

Monográficos publicados en 2017 y 2018
  • Insuficiencia cardiaca: la frecuente y «olvidada» complicación de la diabetes mellitus tipo 2 
  • Dieta y diabetes: mitos y realidades 
  • El binomio adherencia-inercia 
  • Enfermedad renal diabética crónica. Visión desde atención primarias
  • Pie diabético: fisiopatología, detección del pie de riesgo y tratamiento de las úlceras
  • Retinopatía diabética

Puedes acceder desde aquí 

SEFAP. ¿Podemos deprescribir psicofármacos en los pacientes con demencia?.

Los pacientes con demencia sufren con frecuencia síntomas neuropsiquiatricos. Estos son conocidos como síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD). Se estima que durante un período de cinco años, al menos el 90% de estos pacientes desarrollará algún SPCD, teniendo en el 85% de los casos implicaciones clínicas importantes.
Cuando estos síntomas son tratados con medicamentos es imprescindible la reevaluación periódica de la indicación del tratamiento,  ya que el estado del paciente puede variar rápidamente y, con éste, los SPCD asociados. La revisión de la medicación centrada en el paciente nos va a permitir adecuar el tratamiento con psicofármacos a la situación clínica del paciente y reducir el riesgo asociado a estos medicamentos.
La revisión de la medicación se define como un examen crítico y estructurado del régimen terapéutico del paciente, con el objetivo de aumentar los beneficios en salud, minimizar los riesgos asociados a la medicación y maximizar la eficiencia.

My EKG. El Síndrome de Bayés y los Bloqueos Interauriculares.

El mecanismo por el cual el estímulo se propaga desde el nodo sinusal a través de la aurícula es todavía bastante controvertida. En general se acepta que se trasmiten a través de la aurícula derecha hacia el nodo AVpor unas vías de conducción preferenciales.
Son aceptadas tres vías preferenciales nodo-nodo, los tractos internodulares anterior, Medio y Posterior. Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el Fascículo de Bachmann, un haz del Tracto internodular anterior, pasando entre la vena cava superior y la aorta ascendente, siendo la principal vía de activación de la Aurícula Izquierda (no la única).
En 1979 Bayés de Luna describió los bloqueos de la conducción auricular y los clasificó como inter e intrauricular. Los bloqueos interauriculares se refieren a las alteraciones de la conducción entre ambas aurículas, mientras que los bloqueos intrauriculares ocurren en la misma aurícula 1.
Los bloqueos interauriculares son los bloqueos más frecuentes a nivel auricular y significan que existe una alteración de la conducción entre la auricular izquierda y la derecha 2.
El trastorno de la conducción puede estar localizado en cualquier parte de la aurícula, sin embargo en el caso de los bloqueos interauriculares suele involucrar especialmente la parte superior de la región interauricular cercana al Fascículo de Bachmann 2.

Clasificación de los Bloqueos Interauriculares

Bayés et al definieron el bloqueo interauricular como un retraso en la conducción entre las aurículas en la región del fascículo de Bachmann con una duración de la onda P ≥120 ms.
Los bloqueos interauriculares pueden ser clasificados en parciales o avanzados. También pueden ser clasificados como de primer, de segundo o de tercer grado 1 2.
Los de primer grado se corresponden con los bloqueos interauriculares parciales y los de tercer grado se corresponden con los avanzados. Los bloqueos de segundo grado no están incluidos en la clasificación previa 1 2.



Criterios diagnósticos por EKG de los Bloqueos Interauriculares

Bloqueo Interauricular Parcial (Primer grado)

En el bloqueo interauricular parcial el estímulo eléctrico es conducido desde la auricular derecha hacia la aurícula izquierda a través del la vía de propagación normal, pero con un retraso en la zona del fascículo de Bachmann 1.
  • La duración de la onda P es mayor o igual a 120 ms y frecuentemente es bimodal (“con muescas”) en las derivaciones I, II, III y aVF, y a veces en las derivaciones V4-V6.
  • El eje eléctrico de la onda P es normal.
Electrocardiograma del Bloqueo Interauricular Parcial
Bloqueo Interauricular Parcial:
Onda P ancha con muescas.
En presencia de un bloqueo interauricular parcial la dilatación de la aurícula izquierda es relativamente frecuente. De hecho, se ha considerado que la onda P bimodal de la dilatación auricular izquierda se explica mejor por el bloqueo interauricular subyacente que por la distancia que el impulso tiene que atravesar 1.

Bloqueo Interauricular Avanzado (Tercer grado)

El Bloqueo interauricular avanzado es un patrón electrocardiográfico infrecuente (aproximadamente un 1% de los pacientes con enfermedad valvular) pero muy fácil de reconocer 3
  • Duración de la onda P ≥ 120 ms.
  • La morfología de la onda P en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) es bifásica o “positiva-negativa”.
Electrocardiograma de Bloqueo Interauricular Avanzado
Bloqueo Interauricular Avanzado:
Onda P ancha y bifásica en derivaciones inferiores.
En ocasiones, el componente inicial positivo de la onda P en las derivaciones inferiores es muy pequeño simulando una onda P completamente negativa, sugiriendo un ritmo de la unión AV. Sin embargo, la onda P es sinusal porque la polaridad positiva en otras derivaciones, sobre todo en V5-V6, confirma su origen sinusal.

Bloqueo Interauricular de segundo grado

Al igual que en los bloqueos AV o en los bloqueos sinoauriculares, los bloqueos interauriculares pueden aparecer transitoriamente de un latido a otro.
La morfología de la onda P muestra cambios transitorios en el mismo trazado de EKG, pasando de morfología normal al patrón de bloqueo interauricular o de bloqueo interauricular parcial a bloqueo interauricular avanzado o viceversa 1 3



Síndrome de Bayés: Bloqueo Interauricular como predictor de Arritmias Supraventriculares

La presencia de un bloqueo interauricular de tercer grado se ha asociado frecuentemente a arritmias supraventriculares como extrasístoles auriculares, flutter auricular, pero sobre todo, a fibrilación auricular 3 4.
Esta asociación entre el bloqueo interauricular y las arritmias supraventriculares constituye para algunos autores un claro síndrome arritmológico 1 3.
En 2014, Conde y Baranchuk 5 propusieron denominarlo “síndrome de Bayés” en reconocimiento de la primera persona que describió todos los aspectos asociados a esta afección.



Bloqueo Interauricular y Crecimiento Auricular Izquierdo

El patrón de bloqueo interauricular no está descrito en la mayoría de los libros de EKG, donde la prolongación de la duración de la onda P (onda P ancha) es frecuentemente interpretada como crecimiento auricular izquierdo 3 4, pero estos dos patrones electrocardiográficos son dos entidades separadas 3.
El diagnóstico del bloqueo interauricular se asocia frecuentemente a crecimiento auricular izquierdo, aunque existen casos, especialmente de bloqueos parciales, que no guardan relación con el crecimiento auricular izquierdo 3.
Por otra parte, el bloqueo interauricular avanzado está habitualmente presente en el crecimiento auricular izquierdo, convirtiéndolo en un marcador muy específico (90%) pero poco sensible para esta patología 1 3.
La morfología de la onda P en la derivación V1 permite suponer si existe un crecimiento auricular izquierdo asociado. Una onda P bifásica con un componente final negativo mayor de 40 ms en la derivación V1 indica crecimiento auricular izquierdo 1 3.


Referencias