Los pacientes con ERC los medicamentos utilizados rutinariamente en todos los pacientes con SCA hay que tener en cuenta:Estos incluyen una evaluación cuidadosa de la función renal, el uso de una ecuación validada para ajustar la dosis de los medicamentos, la evitación de los medicamentos que están contraindicados en pacientes con estadio 4 y 5 de ERC, y evitar o limitar el uso de medicamentos emergentes en los que no se han estudiado formalmente en pacientes con ERC.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/02/23/CIR.0000000000000183.full.pdf+html
ZONA DE SALUD DE OFRA BLOG DOCENTE DEL CENTRO DE SALUD OFRA DELICIAS-MIRAMAR
miércoles, 25 de febrero de 2015
Hemos leído. Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos
En España entre 1992 y 2012, la esperanza de vida de los hombres ha pasado de 73,9 a 79,4 años y la de las mujeres de 81,2 a 85,1 años, según tablas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE).
A
pesar del progresivo incremento de la esperanza de vida, y de la
relación existente entre el envejecimiento, la multimorbilidad y el
incremento en la utilización de recursos sanitarios, las guías de práctica clínica actuales sobre riesgo cardiometabólico no son aplicadas adecuadamente a los pacientes ancianos con pluripatología.
Para despejar ciertas dudas, en relación con el manejo de la dislipemia, diabetes, obesidad y nutrición, hipertensión arterial y terapia antitrombótica en la población anciana, la Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI) ha publicado en BMC Cardiovascular Disorders el trabajo
realizado por un panel de 59 expertos de esta sociedad, con el objetivo
de analizar varias cuestiones relacionadas con el manejo del riesgo cardiometabólico en los pacientes ancianos.
DISLIPEMIAS
- ¿Son las ecuaciones de riesgo cardiovascular útiles para estimar el riesgo cardiovascular en la población anciana española?
La tabla SCORE
calibrada para España establece una edad límite de 65 años, de forma
que los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de edad,
incluso asumiendo que su riesgo podría estar subestimado. Por otra
parte, las tablas de Framingham adaptadas no son adecuadas para predecir
eventos cardiovasculares en sujetos mayores de 80 años.
El panel de expertos indica que es necesario desarrollar urgentemente tablas de riesgo nacionales que puedan ser aplicadas en todos los grupos de edad,
pero mientras tanto, recomienda utilizar las tablas de riesgo
disponibles, sabiendo que existe un riesgo de subestimar el riesgo real.
- ¿Deberían ser considerados todos los ancianos como población de alto riesgo?
Aunque la edad es un factor aceptado de riesgo cardiovascular independiente, los ancianos no deben ser incluidos en la categoría de riesgo alto sólo por su edad. Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de forma individual en todos los grupos de edad.
- ¿Son las estatinas útiles en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos?
Según un metanálisis publicado recientemente, en sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque la supervivencia no se prolongó de forma significativa.
En este metanálisis, no se dio información sobre los pacientes mayores
de 80 años, y el NNT fue relativamente alto (83 para infarto de
miocardio y 142 para ACV).
El
grupo de expertos concluyó que el uso de estatinas en prevención
primaria podría ser beneficioso, aunque después de considerar la
evidencia y la relación coste/beneficio, las recomiendan exclusivamente a los pacientes de alto riesgo con buen estado de salud.
- ¿Son las estatinas útiles en la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos?
La evidencia es clara; el tratamiento con estatinas debe ser considerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida.
DIABETES, OBESIDAD y NUTRICIÓN
- ¿Cuál debería ser el objetivo glucémico en los ancianos diabéticos españoles?
Las hipoglucemias son críticas en este tipo de población
(riesgo de caídas y deterioro funcional y cognitivo). La posible
disfunción hepática y renal y las potenciales interacciones
farmacológicas deben ser tenidas en cuenta.
El uso de sulfonilureas debe ser restringido en la población anciana, favoreciendo el uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (metformina, inhibidores de DPP-4).
- ¿Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso pueda beneficiar a los diabéticos ancianos con sobrepeso/obesos?
La dieta mediterránea aporta una cantidad adecuada de fibra y de grasas saturadas bajas, y ha mostrado efectos muy positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular.
- ¿Es necesario el consejo nutricional en los diabéticos ancianos hospitalizados?
Varios
estudios han mostrado una relación entre la malnutrición y la
hospitalización prolongada, el aumento de costes y el alto número de
readmisiones. Por ello, una detección temprana de la malnutrición es fundamental para evitar futuras complicaciones.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- ¿Qué objetivo de presión arterial debería aplicarse a la población anciana?
En
población mayor de 79 años, donde no hay ninguna evidencia pues es un
tipo de población que no se incluye en los ensayos clínicos, el objetivo de presión arterial se debe establecer en función del estado de salud del paciente, no de su edad. En general se puede fijar en 140/90 mmHg, siempre evitando un presión diastólica por debajo de 75-80 mmHg.
- ¿Cuál debería ser el primer fármaco utilizado en los ancianos hipertensos?
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y las combinaciones de dosis fijas, podrían ser probablemente la mejor opción farmacológica debido a su buena tolerabilidad. Se recomienda utilizar dosis bajas y titular para evitar efectos adversos que afecten negativamente a la calidad de vida del paciente.
- Más allá de la hipertensión, ¿qué aspectos deberían ser considerados a la hora de decidir el tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos?
El
estado funcional, las comorbilidades y la esperanza de vida son los
indicadores más relevantes para elegir el tratamiento. Un estudio
reciente ha mostrado que la fragilidad es uno de los predictores más robustos de mortalidad.
- ¿Puede la MAPA tener una función específica en los pacientes hipertensos ancianos?
La MAPA debería tenerse especialmente en cuenta en este tipo de pacientes, para garantizar el diagnóstico y una individualización del tratamiento farmacológico.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
- ¿Cuándo está indicada la terapia antiplaquetaria en los pacientes ancianos sin enfermedad cardiovascular?
El uso de aspirina en prevención primaria confiere un beneficio modesto en el infarto de miocardio no fatal y en los eventos cardiovasculares, e incrementa el riesgo de sangrado asociado.
Por este motivo, la relación beneficio/riesgo para recomendar su uso debería ser cuidadosamente evaluada en cada paciente.
- ¿Es
la terapia antiplaquetaria la alternativa más razonable según el
balance beneficio/riesgo frente a la anticoagulación en los pacientes
ancianos con fibrilación auricular (FA)?
En general, la anticoagulación (con antagonistas de la vitamina k o con los nuevos anticoagulantes) proporciona un beneficio neto sobre la antiagregración en pacientes ancianos con FA. Una posible excepción, debido a la falta de evidencia, podrían ser los pacientes con CHADS-VASc = 1 (pacientes de bajo riesgo tromboembólico), especialmente si tienen un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3).
-
¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria en los ancianos?
La doble terapia antiplaquetaria, generalmente con aspirina y clopidogrel, es una recomendación general en pacientes con síndrome coronario agudo y tras una intervención coronaria percutánea.
- ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria - anticoagulante en los ancianos?
La adición de la terapia antiagregante a la anticoagulante en los pacientes ancianos está indicada en las mismas condiciones clínicas que las recomendadas en población joven (FA con reemplazo de stent coronario), siempre teniendo en cuenta el mayor riesgo de sangrado.
¿Conlleva
el envejecimiento alguna excepción relacionada con las recomendaciones
sobre terapia antiplaquetaria en las enfermedades cardiovasculares? En general, el envejecimiento per se no está contraindicado para seguir las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque a la hora de tratar se deberían tener en cuenta la esperanza de vida y el estado funcional del paciente.
La evaluación de las escalas de riesgo tromboembólico (CHADS-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED) son muy importantes en la población anciana.
http://www.hemosleido.es/2015/02/09/preguntas-sin-respuesta-clinicas-en-la-gestion-del-riesgo-cardiometabolico-en-ancianos/
Somos Medicina. Monitores continuos de glucosa, el próximo salto en diabetes.
somosmedicina.com/
Desde hace años se ha intentado mejorar, tanto el diseño de las bombas de insulina como las capacidades de los glucómetros. El próximo reto está en conseguir una monitorización contínua de los niveles de glucosa de forma no invasiva permitiendo la creación de páncreas artificiales efectivos, sin necesidad de pinchazos contínuos.
En 2006 leímos por primera vez sobre un método que permitía estimar los niveles de glucosa en sangre usando la luz infrarroja cercana (NIR)[1]. Este método ha seguido desarrollándose gracias al equipo de Ken Yamakoshi y otro sinfín de investigadores. Recientemente la espectroscopia fotoacústica infrarroja ha demostrado ser fiable para la medición no invasiva de la glucosa en el líquido intersticial[2].
Existen
también otras líneas de investigación, desde el año 2004 veníamos
leyendo artículos sobre lentillas (o lentes de contacto) para
monitorizar la glucosa de forma contínua[3]. Finalmente, hace un año Google anunció
que habían financiado las investigaciones de Brian Otis y Babak Parviz
sobre este producto. Pocos meses después Google llegaba el acuerdo con
Novartis para fabricar y distribuir en masa las lentillas.Por último, siguiendo la moda de los tatuajes de monitorización que ya hemos tratado varias veces, en la University of California han construído una piel electróinca que aplicando pequeñas corrientes eléctricas mediante un proceso llamado iontoforesis reversa; extráe y analiza los niveles de glucosa en el líquido intersticial[4]. Por el momento no tiene capacidad para transmitir esos datos a distancia, algo que sí habría logrado Google con su lentilla usando radiofrecuencia.
Parece que el futuro de la tecnología wearable (o ponible) va más allá de gafas y relojes inteligentes. Existe todo un campo de investigación en marcha entorno a sensores ponibles[5] que nos permitirán monitorizar la salud y la enfermedad de forma contínua. ¿Será este el próximo hype tras la impresión 3D?
- K. Yamakoshi and Y. Yamakoshi. "Pulse glucometry: a new approach for noninvasive blood glucose measurement using instantaneous differential near-infrared spectrophotometry", J. Biomed. Opt. 11(5), 054028 (Oct 24, 2006).
- Miguel A. Pleitez, Tobias Lieblein, Alexander Bauer, Oto Hertzberg, Hermann von Lilienfeld-Toal and Werner Mäntele. “Windowless ultrasound photoacoustic cell for in vivo mid-IR spectroscopy of human epidermis: Low interference by changes of air pressure, temperature, and humidity caused by skin contact opens the possibility for a non-invasive monitoring of glucose in the interstitial fluid”, Review of Scientific Instruments, 84, 084901 (2013).
- Ramachandram Badugu, Joseph R. Lakowicz and Chris D. Geddes. "Ophthalmic Glucose Monitoring Using Disposable Contact Lenses—A Review". Journal of Fluorescence, Vol. 14, No. 5, Sept 2004
- Amay J. Bandodkar, Wenzhao Jia, Ceren Yardımcı, Xuan Wang, Julian Ramirez, and Joseph Wang. “Tattoo-Based Noninvasive Glucose Monitoring: A Proof-of-Concept Study” Analytical Chemistry 2015 87 (1), 394-398.
- Amay J. Bandodkar, Joseph Wang. “Non-invasive wearable electrochemical sensors: a review”. Trends in Biotechnology, Volume 32, Issue 7, July 2014, Pages 363-371, ISSN 0167-7799.
Farmacia de atención primaria Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria. Año 2050… ¿¿¿Y dices que antes los antibióticos eran eficaces???
Pocas veces existe un consenso tan amplio entre todos los
profesionales sanitarios como en la preocupación sobre el aumento de las
resistencias a los antimicrobianos. Y no es en vano, ya que los datos empiezan a ser alarmantes y la realidad es que nos estamos quedando sin antibióticos eficaces para tratar a los microorganismos multirresistentes.
El consumo excesivo de antibióticos es uno de los factores condicionantes de la aparición de resistencias. Dentro de los europeos, nuestro país está entre los que consumen más antibióticos de forma global, más quinolonas y entre los que tienen una mayor ratio de consumo de penicilinas, cefalosporinas o macrólidos de amplio espectro respecto a los de espectro reducido (75,5%), lo que puede interpretarse como un problema en la selección del antimicrobiano.
Por ejemplo, un estudio que compara los datos de utilización de antibióticos de 2010 en Aragón con los de Dinamarca, pone de manifiesto que Aragón consumía más antibióticos y que, mientras que en esta zona existía un elevado consumo de penicilinas de amplio espectro, en Dinamarca la mayoría eran de espectro reducido. También aparecían notables diferencias en la prescripción de quinolonas.
Este perfil de consumo se traduce en que en España, la resistencia de Escherichia coli a fluoroquinolonas triplica la de los países europeos con menores tasas de resistencias, la presencia de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina es 10 veces mayor y tenemos uno de los mayores porcentajes de Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos.
Sigue leyendo....http://farmaciadeatencionprimaria.com
El consumo excesivo de antibióticos es uno de los factores condicionantes de la aparición de resistencias. Dentro de los europeos, nuestro país está entre los que consumen más antibióticos de forma global, más quinolonas y entre los que tienen una mayor ratio de consumo de penicilinas, cefalosporinas o macrólidos de amplio espectro respecto a los de espectro reducido (75,5%), lo que puede interpretarse como un problema en la selección del antimicrobiano.
Por ejemplo, un estudio que compara los datos de utilización de antibióticos de 2010 en Aragón con los de Dinamarca, pone de manifiesto que Aragón consumía más antibióticos y que, mientras que en esta zona existía un elevado consumo de penicilinas de amplio espectro, en Dinamarca la mayoría eran de espectro reducido. También aparecían notables diferencias en la prescripción de quinolonas.
Este perfil de consumo se traduce en que en España, la resistencia de Escherichia coli a fluoroquinolonas triplica la de los países europeos con menores tasas de resistencias, la presencia de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina es 10 veces mayor y tenemos uno de los mayores porcentajes de Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos.
Sigue leyendo....http://farmaciadeatencionprimaria.com
Preevid. Existe evidencia de uso de lubricante urológico frente al de vaselina para realización del sondaje nasogástrico.
Respuesta
La investigación encontrada tras la búsqueda recomienda utilizar lubricante hidrosoluble en
la sonda nasogástrica (SNG) antes de insertar. La mayoría de los
lubricantes urológicos son hidrosolubles, de base acuosa. Sin embargo,
la vaselina es de base mineral-oleosa (derivados del petróleo) y puede
alterar el ph, que se mide para comprobar la colocación de la SNG. En
caso de aspiración a pulmón del lubricante, los que son de base oleosa
no se disuelven y pueden causar problemas, como la neumonía lipoidea
aguda.
Por otra parte, habría que comprobar en la ficha técnica, de cada lubricante en particular, si está contraindicada la ingestión o contacto con la mucosa oral, pues algunos de ellos señalan dichas contraindicaciones.
El Sumario de Evidencias(1) de Uptodate sobre el manejo de las SNG indica que dicha sonda, cuando se instala tanto para descompresión gastrointestinal como para alimentación, debe ser lubricada, pero no especifica con que producto.
Una Guía de Práctica Clínica (GPC)(2) para el manejo de las SNG y orogástricas para alimentación enteral en niños señala, que durante el procedimiento de inserción de la sonda, antes se debe lubricar el extremo del tubo con agua estéril, aunque remarca que no se debe utilizar lubricantes tipo K-Y Jelly® (lubricante íntimo) aunque sea de base acuosa, ya que pueden afectar las mediciones posteriores del ph. Otra GPC(3) para la alimentación enteral en adultos hospitalizados recomienda lubricar la SNG externamente con un gel al agua e internamente con agua si se va a utilizar una guía de alambre para la inserción.
Un Manual de procedimientos de enfermería(4) con respecto a la inserción, cuidados, mantenimiento y retirada de la SNG, también recomienda lubricar la punta de la sonda con lubricante hidrosoluble o activar el lubricante de la propia sonda, preferentemente con agua, para facilitar su inserción.
Un Ensayo Clínico Aleatorio(5) evalúa la eficacia de un lubricante de base acuosa con lidocaína al 2% para reducir el dolor y las molestias asociadas a la inserción de una SNG y comparar la mayor o menor facilidad para llevar a cabo el procedimiento con un lubricante ordinario sin lidocaína (KY gel, lubricante íntimo también de base acuosa, aunque en una GPC(2), mencionada mas arriba, no lo recomienda por la posibilidad de enmascarar el Ph). El ensayo se llevó a cabo en 62 pacientes (65% varones), 31 en cada grupo (G. Intervención-GI y G. Control-GC) en un Servicio de Urgencias.
Se administró 5 mililitros de gel de lidocaína al 2% (GI) o gel lubricante sin lidocaína (GC) por vía nasal, 5 minutos antes de someterse a una SNG. Se midió: dolor general, dolor nasal, malestar (atragantamiento, arcadas, náuseas, vómitos), y dificultad para realizar el procedimiento. Los pacientes del GI reportaron significativamente menos dolor intenso general asociado en comparación con los del GC (37 ± 28 mm vs 51 ± 26 mm en 100 mm escala analógica visual; P <0,05). En el GI el dolor nasal también fue significativamente menor (33 ± 29 mm vs 48 ± 27 mm; p <0,05) y significativamente reducida la sensación de náuseas (25 ± 30 vs 39 mm ± 24 mm; p <0,05). Sin embargo, llevar a cabo el procedimiento fue significativamente más difícil en el GI (2,1 ± 0,9 vs 1,4 ± 0,7 en la escala de Likert de 5 puntos; p <0,05). Se concluye que, el gel de lidocaína al 2% administrada por vía nasal 5 minutos antes del SNG reduce significativamente el dolor y el reflejo nauseoso asociados al procedimiento, pero se asocia con una inserción más difícil en comparación con el uso de gel lubricante ordinario sin lidocaína.
El informe de un caso(6) revisa la bibliografía y presenta un caso de neumonía lipoidea aguda (proceso secundario a la aspiración o inhalación continuada de sustancias grasas) secundaria a la aspiración accidental de vaselina que se utilizó en la colocación de una SNG, tras intento de autólisis mediante la ingesta de flurazepam, en vez de aplicar lubricante hidrosoluble (glicerina).
Por otra parte, habría que comprobar en la ficha técnica, de cada lubricante en particular, si está contraindicada la ingestión o contacto con la mucosa oral, pues algunos de ellos señalan dichas contraindicaciones.
El Sumario de Evidencias(1) de Uptodate sobre el manejo de las SNG indica que dicha sonda, cuando se instala tanto para descompresión gastrointestinal como para alimentación, debe ser lubricada, pero no especifica con que producto.
Una Guía de Práctica Clínica (GPC)(2) para el manejo de las SNG y orogástricas para alimentación enteral en niños señala, que durante el procedimiento de inserción de la sonda, antes se debe lubricar el extremo del tubo con agua estéril, aunque remarca que no se debe utilizar lubricantes tipo K-Y Jelly® (lubricante íntimo) aunque sea de base acuosa, ya que pueden afectar las mediciones posteriores del ph. Otra GPC(3) para la alimentación enteral en adultos hospitalizados recomienda lubricar la SNG externamente con un gel al agua e internamente con agua si se va a utilizar una guía de alambre para la inserción.
Un Manual de procedimientos de enfermería(4) con respecto a la inserción, cuidados, mantenimiento y retirada de la SNG, también recomienda lubricar la punta de la sonda con lubricante hidrosoluble o activar el lubricante de la propia sonda, preferentemente con agua, para facilitar su inserción.
Un Ensayo Clínico Aleatorio(5) evalúa la eficacia de un lubricante de base acuosa con lidocaína al 2% para reducir el dolor y las molestias asociadas a la inserción de una SNG y comparar la mayor o menor facilidad para llevar a cabo el procedimiento con un lubricante ordinario sin lidocaína (KY gel, lubricante íntimo también de base acuosa, aunque en una GPC(2), mencionada mas arriba, no lo recomienda por la posibilidad de enmascarar el Ph). El ensayo se llevó a cabo en 62 pacientes (65% varones), 31 en cada grupo (G. Intervención-GI y G. Control-GC) en un Servicio de Urgencias.
Se administró 5 mililitros de gel de lidocaína al 2% (GI) o gel lubricante sin lidocaína (GC) por vía nasal, 5 minutos antes de someterse a una SNG. Se midió: dolor general, dolor nasal, malestar (atragantamiento, arcadas, náuseas, vómitos), y dificultad para realizar el procedimiento. Los pacientes del GI reportaron significativamente menos dolor intenso general asociado en comparación con los del GC (37 ± 28 mm vs 51 ± 26 mm en 100 mm escala analógica visual; P <0,05). En el GI el dolor nasal también fue significativamente menor (33 ± 29 mm vs 48 ± 27 mm; p <0,05) y significativamente reducida la sensación de náuseas (25 ± 30 vs 39 mm ± 24 mm; p <0,05). Sin embargo, llevar a cabo el procedimiento fue significativamente más difícil en el GI (2,1 ± 0,9 vs 1,4 ± 0,7 en la escala de Likert de 5 puntos; p <0,05). Se concluye que, el gel de lidocaína al 2% administrada por vía nasal 5 minutos antes del SNG reduce significativamente el dolor y el reflejo nauseoso asociados al procedimiento, pero se asocia con una inserción más difícil en comparación con el uso de gel lubricante ordinario sin lidocaína.
El informe de un caso(6) revisa la bibliografía y presenta un caso de neumonía lipoidea aguda (proceso secundario a la aspiración o inhalación continuada de sustancias grasas) secundaria a la aspiración accidental de vaselina que se utilizó en la colocación de una SNG, tras intento de autólisis mediante la ingesta de flurazepam, en vez de aplicar lubricante hidrosoluble (glicerina).
Referencias (6):
- Richard A Hodin, Liliana Bordeianou. Nasogastric and nasoenteric tubes. This topic last updated: Oct 17, 2013. In: Uptodate, Hilary Sanfey (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- Nasogastric and orogastric tube management. Great Ormond Street Hospital For Children. 2011 [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
- M Stroud, H Duncan, J Nightingale. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52(Suppl VII):vii1-vii12 [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
- Barroso Vázquez, M; Carrión Camacho, MR; Domínguez Carranza, MD; Paneque Sánchez Toscano, I; Peinado Barraso, C; Zamorano Inbernon, P. Manual de procedimientos generales de enfermería. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Rev Paraninfo Digital, 2010; 8. [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
- Uri O, Yosefov L, Haim A, Behrbalk E, Halpern P. Lidocaine gel as an anesthetic protocol for nasogastric tube insertion in the ED. Am J Emerg Med. 2011 May;29(4):386-90. [Resumen] [Consulta: 24/02/2015]
- Bernabeu Mora R, Méndez Martínez P, Abellán Martínez MC, Polo García LA, Lorenzo Cruz M, Sánchez Gascón F. [Acute lipoid pneumonia caused by accidental aspiration of vaseline used in nasogastric intubation]. Arch Bronconeumol. 2000 Sep;36(8):485-7.5 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/02/2015]
Suscribirse a:
Comentarios (Atom)