http://www.intramed.net/home.asp
Es importante realizar una entrevista confidencial, contar con el tiempo
suficiente para escuchar las inquietudes y necesidades de cada paciente
y brindar un asesoramiento completo y adecuado en cada caso particular.
Autor: Mary A. Ott, Gina S. Sucato and COMMITTEE ON ADOLESCENCE Pediatrics 2014; 134; e1257 Contraception for Adolescents
Comportamiento sexual adolescente y uso de anticonceptivos
Las relaciones sexuales son comunes entre los adolescentes. En 2011, el
47% de los estudiantes de escuelas secundarias reportaron no haber
tenido relaciones sexuales, y el 34% informó haber tenido relaciones
sexuales en los 3 meses previos. Para el pediatra, esto significa que
aproximadamente la mitad de sus pacientes adolescentes tuvieron sexo,
muchos de ellos sin protección adecuada contra el embarazo y las
infecciones de transmisión sexual (ITSs).
El embarazo no deseado es una grave morbilidad de los adolescentes, y
el uso de anticoncepción efectiva es uno de los pilares de la
prevención del embarazo adolescente. Cada año, aproximadamente 750000
adolescentes quedan embarazadas, y el 82% de estos embarazos no son
planificados. Más de la mitad de estos embarazos (59%) terminan en
nacimientos, 14% en abortos involuntarios, y 27% en abortos.
Desde 1990 hasta comienzo de la década de 2000, las tasas de embarazo
adolescentes disminuyeron marcadamente, y el 86% de esta disminución
fue atribuible al aumento consistente del uso de anticonceptivos (el
resto fue atribuido a retrasar la actividad sexual). A los 20 años, el
18% de las mujeres jóvenes dieron a luz, y este número es prácticamente
igual al de 2002.
El método anticonceptivo más comúnmente utilizado por los
adolescentes es el condón (el 96% de las mujeres jóvenes que utilizaron
alguna vez un anticonceptivo reportaron haber usado condones antes),
seguido de retirada (57%). Entre los métodos hormonales, es más común
(56%) la experiencia con anticonceptivos orales combinados (AOCs),
seguido de la inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD) (20%), el parche transdérmico (10%), y el anillo vaginal (5%).
Más del 13% de los adolescentes utilizaron alguna vez la
anticoncepción de emergencia (AE), y el 15% usaron la abstinencia
periódica. Sin embargo, haber utilizado un método alguna vez no se
traducirá necesariamente en su uso consistente o actual. Cuando se les
preguntó a mujeres adolescentes de 15 a 19 años de una muestra a nivel
nacional sobre el uso actual (en los últimos 3 meses), el 28% reportó
ningún uso de anticonceptivos.
La píldora se utilizó con mayor frecuencia (15%), seguido de los
condones (6%), AMPD (3%), y la retirada, el anillo anticonceptivo, y el
dispositivo intrauterino (DIU) (todo aproximadamente el 1%). El uso del
parche transdérmico fue menos del 1%.
La experiencia con los anticonceptivos de acción prolongada
reversibles (AAPR), tales como el DIU y los implantes, se incrementaron
notablemente entre los 15 y los 19 años en la última década, con la
mayor parte del aumento en el rango de 18 a 19 años. Para el año 2009,
se estimó que el 4,5% del uso de anticonceptivos era un DIU o un
implante.
Preparación del escenario: confidencialidad, consentimiento e historia central
La anamnesis sexual y el consejo sobre prevención del embarazo,
incluyendo el uso de anticonceptivos, son los objetivos futuros claves
para las consultas de los adolescentes. Las demandas de estas tareas
pueden realizarse en consultorios médicos para adolescentes. Porque las
relaciones previas que tienen los pediatras con los adolescentes y las
familias, se adaptan de forma óptima para este rol. En las secciones
siguientes se describen las bases de los elementos clave sobre cuidados
anticonceptivos, incluyendo la confidencialidad y el consentimiento,
anamnesis sexual, y consejería.
Confidencialidad y Consentimiento
En el escenario de la anticoncepción y el cuidado de la salud sexual,
la Academia Americana de Pediatría (AAP) considera que las políticas
que apoyan el consentimiento y la protección de la confidencialidad de
los adolescentes son los intereses más importantes para los
adolescentes. La mayoría de los estados tienen leyes específicas
relacionadas con el consentimiento de los menores para la anticoncepción
(véase "Leyes Estatales de Consentimiento de Menores: Un Resumen" y el
Guttmacher Institute´s State Center para resúmenes regularmente
actualizados, estado por estado).
Para los estados sin leyes específicas, las guías de mejores
prácticas, los estatutos federales, y la jurisprudencia federal pueden
tener menos confidencialidad y consentimiento. Por ejemplo, las clínicas
de planificación familiar financiadas por el Título X de la Ley Federal
de Servicios de Salud Pública (42 USC §§300-300a-6 [1970]) son
necesarias para proporcionar servicios confidenciales a los
adolescentes.
La Portabilidad del Seguro de Salud y Ley de Responsabilidad (HIPAA
[bar L No. 104-191, 1996]) específicamente tiene menor confidencialidad.
Aunque el HIPAA permite a los padres acceder a los registros de los
adolescentes como representantes personales de los menores de edad, se
le niega el acceso cuando el menor de edad puede consentir bajo estado u
otras leyes, o cuando el padre está de acuerdo en que el menor puede
tener confidencialidad.
La AAP, por lo tanto, recomienda que los pediatras tengan una
política en el consultorio que describa de forma explícita servicios
confidenciales y que los pediatras discutan (y documenten)
confidencialidad con todos los padres y los adolescentes. Como
protección adicional a la confidencialidad de los menores, HIPAA
establece que si no existe una ley estatal aplicable sobre los derechos
de los padres para el acceso a la información de salud protegida de los
niños, los pediatras (u otros profesionales de la salud licenciados)
pueden ejercer su juicio profesional para proporcionar o denegar el
acceso de los padres a los registros. Esto se puede lograr con una
cuidadosa documentación de su juicio profesional.
Deberán considerarse la facturación del seguro, los sistemas
electrónicos de historia clínica y los portales de pacientes que crean
desafíos adicionales para el mantenimiento de la confidencialidad de las
visitas, el contenido de las visitas, y las pruebas de laboratorio
asociadas. La política de la declaración de la AAP sobre los registros
de salud electrónicos apoya las políticas de privacidad en consonancia
con leyes de consentimiento de atención médica y las mejores prácticas
en torno a temas sensibles de salud como el comportamiento sexual y la
anticoncepción.
Importancia de la confidencialidad y el consentimiento
La atención cuidadosa al consentimiento de los menores y la
confidencialidad son importantes, porque la confidencialidad es una de
las principales preocupaciones de los adolescentes y una razón para el
cuidado anticonceptivo precedente. En una muestra representativa a nivel
nacional, los adolescentes con mayor necesidad de servicios de salud
confidenciales (por ejemplo, las adolescentes sexualmente activas) eran
más propensas a citar la confidencialidad como una razón precedente para
el cuidado de la salud.
La preocupación sobre la confidencialidad se acentúa entre los grupos
de adolescentes sub representados y otros grupos de alto riesgo de
embarazo no intencional (por ejemplo, los involucrados con el sistema de
justicia de menores; lesbianas, bisexuales y transexuales; y jóvenes de
bajos ingresos). Muchos adolescentes no saben que pueden obtener
confidencialidad en el cuidado de la salud, lo que representa una
barrera potencial para el acceso a los anticonceptivos.
Las limitaciones en la confidencialidad de los adolescentes y en la
capacidad para dar su consentimiento se asoció con un menor uso de
servicios de anticoncepción y resultados pobres. Entre los menores de
edad que asisten a clínicas de planeamiento familiar, las mujeres
jóvenes reportaron que si se requiere notificación a los padres para
anticonceptivos prescriptivos, sólo el 1% dejaría de tener relaciones
sexuales vaginales, pero el 59% dejaría de usar todos los servicios
clínicos.
Entre las mujeres jóvenes afroamericanas, el miedo a que la familia
descubra los servicios de salud sexual era una razón frecuente para
retrasar la primera visita a la clínica para la anticoncepción. A un
nivel poblacional, la capacidad de los menores para dar consentimiento
a los anticonceptivos se asoció con menores tasas de natalidad de los
adolescentes, y las restricciones a la capacidad de los menores al
consentimiento a los anticonceptivos se asociaron con mayores tasas de
nacimiento.
Padres
La relación entre los padres, la confidencialidad, y el acceso es
compleja. Muchos padres apoyan el consentimiento y la confidencialidad
del menor en los servicios de salud sexual. En una encuesta nacional
basada en Internet, el 66% de los padres estuvo de acuerdo en que era
importante para los adolescentes tener tiempo en privado con los
médicos, y más de la mitad (54%) de los padres no querían que los
médicos revelaran información confidencial obtenida a partir de
adolescentes a los padres.
Muchos padres son conscientes de que sus adolescentes utilizan
servicios de salud sexual confidenciales. En un estudio nacional de
planeamiento familiar adolescente los usuarios de la clínica revelaron
que el 60% de los adolescentes informó que sus padres eran conscientes
del uso de los servicios de salud sexual. Entre los adolescentes cuyos
padres eran conscientes de su uso de los servicios de salud sexual, el
79% seguiría utilizando los servicios, incluso si se requiriera
notificación a los padres; sin embargo, entre los adolescentes cuyos
padres no eran conscientes de su uso de servicios de salud sexual, menos
del 30% seguiría utilizando los servicios.
Historia clínica sexual y asesoramiento
Realización de Historia Sexual
Los adolescentes consideran que los pediatras y otros proveedores de
atención médica son una fuente altamente confiable de salud sexual y
otra información confidencial. Cuando los pediatras discuten temas
sensibles con los adolescentes, en lugar de informar su malestar, los
adolescentes informaron que el pediatra entiende sus problemas, alivia
sus preocupaciones, y le permite tomar sus propias decisiones de
tratamiento. Las guías de las mejores prácticas requieren que la
historia sexual se tome con el adolescente solo.
La clave para tomar la historia clínica es una actitud honesta,
cuidadosa, sin prejuicios y, un enfoque cómodo para hacer preguntas.
Esto puede llevarse a cabo mediante el uso de la herramienta "5 Ps" de
los Centros para el Control y Prevención de Enfermedad (CDC): compañeros
(partners en inglés), prevención del embarazo, protección contra ITSs,
prácticas sexuales y antecedentes (past history en inglés) de ITSs y
embarazo (pregnancy en inglés) (ver
http://www.cdc.gov/std/treatment/SexualHistory.pdf).
El asesoramiento anticonceptivo debería ser desarrollado
específicamente, porque la salud sexual y las necesidades de
anticonceptivos de los adolescentes jóvenes difieren notablemente de las
de los adolescentes medios y mayores. Incluso entre los adolescentes de
la misma edad, a menudo hay una amplia gama en cómo se sienten a sí
mismos como un ser sexual, sus experiencias sexuales, y su interés y
necesidad de anticoncepción. Por ejemplo, un estudio de los adolescentes
jóvenes describen puntos de vista y comportamientos que van desde
considerar al sexo como "desagradable" y algo que es mejor dejar a los
adultos, a una curiosidad intensa y el inicio de comportamientos
sexuales. Futuros Brillantes (Bright Futures) ofrece preguntas de
ejemplo y guía para un desarrollo de la historia sexual a medida.
Asesoramiento Usando Entrevistas Motivacionales
El aumento de la evidencia a partir de estudios de adolescentes
sugiere que el asesoramiento individual sobre anticoncepción y temas de
salud sexual es más eficaz utilizando enfoques centrados en el paciente,
como una entrevista motivacional. La entrevista motivacional se puede
utilizar para hacer frente a la ambivalencia y a las discrepancias entre
los comportamientos sexuales y anticonceptivos de los adolescentes, sus
valores sexuales y de relación, y sus futuras metas en la vida.
Los elementos clave son:
(1) un entrevistador empático y sin prejuicios con consideración
positiva incondicional respecto del adolescente en un ambiente seguro,
no amenazante.
(2) la participación de los adolescentes en su propio cambio de comportamiento.
(3) preguntar a los adolescentes acerca de sus objetivos, y ayudarlos
a identificar inconsistencias entre su metas y su comportamiento
actual.
(4) "continuar con la resistencia", o evitar la confrontación directa
cuando hay resistencia, y esperar que los adolescentes encuentren sus
propias respuestas en lugar de señalarlas.
(5) apoyar la capacidad de cambiar de los adolescentes.
La entrevista motivacional es un producto natural de la extensión de
los principios de desarrollo juvenil en su enfoque en las metas y en la
orientación futura, la creencia en la capacidad de cambio de los
adolescentes, y el compromiso de los adolescentes en el proceso de
adopción de comportamientos de promoción de la salud.
La entrevista motivacional se logra a través de preguntas abiertas y una escucha cuidadosa.
En el contexto de la prevención del embarazo y la promoción de la
salud sexual, las discusiones pueden explorar las razones del
adolescente para volverse sexualmente activo y el efecto que las
relaciones sexuales y el embarazo no deseado pueden tener en las
relaciones con los pares, los padres, y otras personas significativas.
Por ejemplo, ¿el adolescente cree que el sexo va a profundizar una
relación? O ¿Considera que el comportamiento sexual o el embarazo es un
marcador de la edad adulta?
Una entrevista motivacional enfocada al asesoramiento sobre
anticonceptivos también podría centrarse en los objetivos de los
adolescentes (ejemplos de objetivos vinculados con la toma de decisiones
sexuales incluyen la finalización escolar, la universidad, el
matrimonio, y la maternidad), y cómo la anticoncepción y el retraso del
embarazo podría afectar los objetivos.
Un ejemplo de una inconsistencia entre los objetivos y los
comportamientos podría ser el adolescente que expresa el deseo de
graduarse de la escuela secundaria y asistir a la universidad, pero que
tiene frecuentemente relaciones sexuales sin protección, poniéndose en
riesgo de un embarazo no deseado.
Una preocupación común de los pediatras es dar mensajes complejos a los
adolescentes: en el caso de la conducta sexual, el mensaje complejo es
que un pediatra le gustaría animar a la abstinencia pero también está
dispuesto y es capaz de proporcionar asesoramiento adecuado respecto a
la sexualidad y la anticoncepción.
Con el enfoque de entrevista motivacional, es posible y apropiado
para los pediatras proporcionar este tipo de mensaje complejo, debido a
que la atención se centra en los valores y las relaciones de los
adolescentes y las metas y discrepancias relacionadas entre objetivos y
comportamientos. La investigación sugiere que los adolescentes son
capaces de entender este tipo de mensaje complejo y, de hecho, pueden
hacer caso omiso de los mensajes que consideren críticos o demasiado
simplificados o que eliminen información clave de la salud. Puede
encontrarse información más detallada sobre entrevistas motivacionales
con adolescentes en publicaciones recientes.
Asesoramiento de abstinencia en el consultorio
El asesoramiento sobre la abstinencia es un componente importante de
los cuidados de la salud sexual. Cuando se usa sistemáticamente y sin
excepción, la abstinencia puede ser un medio eficaz de anticoncepción y
prevención de ITSs y es una estrategia viable en el kit de herramientas
del pediatra para reducir embarazos no deseados e ITSs.
Se estima que aproximadamente un cuarto de la disminución en las
tasas de embarazo adolescente entre 1995-2002 fue atribuible al retraso
del inicio de la actividad sexual. El asesoramiento sobre la abstinencia
sexual debería seguir a los enfoques de la entrevista motivacional
descritos anteriormente. Se publicó un conjunto de consejos prácticos
para el asesoramiento de la abstinencia dentro del consultorio que
utiliza una perspectiva amplia de la entrevista motivacional.
Cuando se adhiere a la perfección, la abstinencia sexual es 100%
efectiva, por lo que es una opción atractiva para la prevención del
embarazo. Sin embargo, muchos adolescentes que practican la abstinencia
no se adhieren al método el 100% del tiempo (es decir, que de vez en
cuando tienen relaciones sexuales vaginales-peneanas).
Existen pocos datos sobre la eficacia real de la abstinencia (llamado
"uso típico", véase la explicación en los métodos de anticoncepción);
sin embargo, los datos existentes sugieren que la eficacia de la
abstinencia para el embarazo y la prevención de ITSs en períodos de
tiempo más extendidos es baja probablemente. Por ejemplo, entre los
adolescentes que reportaron promesas de virginidad en el Estudio
Longitudinal Nacional de la Salud de los Adolescentes, en 6 años de
seguimiento (onda 3), el 88% había tenido relaciones sexuales (la
mayoría pre maritales), y el 5% estaban infectados con ITSs.
Debido a las preocupaciones sobre la baja efectividad del uso típico
de la abstinencia como método anticonceptivo, es fundamental que los
pediatras reevalúen las intenciones de permanecer abstinentes en cada
visita y, además, proporcionen acceso a la información sobre salud
sexual integral, incluida la información sobre AE y el uso del condón.
La información adecuada, incluyendo la prevención del embarazo, debería
proporcionarse a todos los adolescentes, incluyendo aquellos que se
identifican como gays y lesbianas, ya que también pueden tener parejas
del sexo opuesto.
Métodos anticonceptivos
Están disponibles numerosas revisiones y recomendaciones para prescribir
y manejar la anticoncepción (véase, por ejemplo, Tecnología
Anticonceptiva y "Recomendaciones de Prescripción Seleccionada del Uso
de Anticonceptivos de Estados Unidos del CDC"). Además, hay recursos en
línea para la prescripción de anticonceptivos dirigidos a los médicos.
La siguiente sección se centra en la idoneidad de diversos métodos
disponibles para los adolescentes.
Al comparar la eficacia de diferentes métodos anticonceptivos, es
importante distinguir "uso perfecto" y "uso típico." La eficacia del uso
perfecto se refiere a la probabilidad de embarazo si se usan
sistemática y correctamente todo el tiempo; los datos sobre el uso
perfecto vienen de los ensayos clínicos con niveles muy altos de
adherencia. La eficacia del uso típico se refiere a la probabilidad de
embarazo durante el primer año de uso típico; datos de eficacia para el
uso típico provienen de encuestas nacionales que incluyen usuarios con
diversos grados de adherencia.
Por lo tanto, las tasas de eficacia de uso típico reflejan qué tan
bien un método anticonceptivo trabaja con un usuario medio, con errores,
tales como píldoras perdidas, condones olvidados, o parches que son
dejados demasiado tiempo. Los métodos apropiados individuales para los
adolescentes se abordan en lo sucesivo, se discuten en orden de
efectividad, comenzando con AAPR. Se recomienda que los pediatras
utilicen un enfoque "escalonado" en el asesoramiento anticonceptivo, a
partir de los métodos más eficaces.
Implantes de progestágeno
Los métodos AAPR disponibles actualmente como implantes de progestina
incluyen Implanon y Nexplanon (Merck, Whitehouse Station, NJ). Ambos
constan de un implante de una sola varilla que contiene etonogestrel, el
metabolito activo del desogestrel; Implanon también contiene sulfato de
bario para que sea visible en la radiografía. El implante, altamente
eficaz con una tasa de fracaso de menos del 1%, puede permanecer
colocado durante 3 años. Se inserta en el interior de la parte superior
del brazo no dominante, 6 a 8 cm por encima del codo, por un profesional
médico que completó la formación necesaria. La inserción tarda
aproximadamente 1 minuto, y se puede remover en menos de 5 minutos. Las
complicaciones son raras, pero incluyen lesión nerviosa transitoria y la
necesidad de removerlo bajo anestesia general.
Los implantes son ideales para los adolescentes que prefieren un
método que no requiere adhesión regular y que desean un período
prolongado de protección. Autores en Brasil lo identificaron como una
opción viable para retrasar el segundo embarazo en madres adolescentes.
En Australia, se realizó un estudio prospectivo de 137 madres
adolescentes, de 18 años o menores.
Los participantes seleccionaron su propio método, la mitad eligieron
el implante y el resto eligió los AOCs, AMPD, un método de barrera, o
nada. Tanto la continuación del método como el tiempo hasta el próximo
embarazo fueron significativamente mayores en los usuarios de implantes.
Cabe señalar, sin embargo, que existen diferencias fundamentales entre
las usuarias del implante y las usuarias de otros métodos. Por ejemplo,
las usuarias de implantes tuvieron significativamente más probabilidades
de vivir con su pareja en lugar de con uno de sus propios padres.
Además, más de la mitad de las usuarias de implante interrumpieron su
método antes de los 24 meses, siendo la razón más común el sangrado
uterino anormal. Esto es consistente con estudios observacionales (en
comparación con ensayos clínicos, que tienden a inscribir y retener a
usuarios de anticonceptivos más adherentes) que describen las tasas de
continuación y los patrones de sangrado en las usuarias adultas.
En un resumen publicado de 11 ensayos clínicos que incluyó un total
de 942 mujeres dentro del 80% al 130% de su peso corporal ideal, el 64%
informó amenorrea o sangrado poco frecuente durante los primeros 2 años,
y e l15% informó sangrado frecuente o prolongado. Esto puede diferir de
la experiencia anecdótica de los clínicos en parte porque las mujeres
con más peso pueden tener más sangrado que las mujeres más delgadas. A
diferencia de la mayoría de los otros métodos continuos, no está claro
que las usuarias de implantes experimenten una mejoría de los patrones
de sangrado en el tiempo.
La experiencia en los primeros 3 meses puede ayudar a predecir el
futuro de los patrones de sangrado, pero la experiencia individual es
muy variable. Aunque el sangrado es frecuente con todos los métodos con
progestágenos solos, es importante recordar que el sangrado no
programado también puede ser un signo de una ITS, y en consecuencia se
deben hacer las pruebas a los adolescentes. Los datos son limitados,
pero los expertos recomiendan el uso de antiinflamatorios no esteroides
y/o AOCs como medidas potencialmente útiles para manejar el sangrado
relacionado con el implante.
Aparte del sangrado irregular, los efectos adversos no son comunes,
pero incluyen labilidad emocional, aumento de peso, dolor de cabeza, y
acné. Los datos son escasos sobre el efecto del implante en la densidad
mineral ósea (DMO). Dada el mayor nivel de estradiol en las usuarias de
implantes en comparación con las usuarias del AMPD, podría presumirse
que el implante tiene menos efecto sobre la DMO, pero esto no ha sido
adecuadamente evaluado en mujeres adolescentes. De la misma manera que
los métodos hormonales combinados, la eficacia disminuye por fármacos
inductores de enzimas hepáticas; sin embargo, los implantes se
consideran seguros para las mujeres con contraindicaciones para el uso
de estrógeno.
Para los adolescentes que necesitan un método anticonceptivo muy
eficaz que sea independiente del usuario y del coito, el implante es
una excelente opción. Sin embargo, es crítico que se entienda el riesgo
de persistencia de sangrado irregular; hasta la fecha, este es la queja
más común que lleva a la remoción precoz. Para las adolescentes que
buscan métodos hormonales específicamente para manejar el sangrado
uterino anormal y los ciclos irregulares, un método combinado o un DIU
de levonorgestrel puede ser más aceptable.
Anticoncepción Intrauterina
Los DIUs se insertan en el útero para lograr una anticoncepción
reversible de acción prolongada. Los DIUs son métodos generalmente
seguros y eficaces de anticoncepción apropiados para las adolescentes
con una tasa de fracaso menor al 1%. Hay tres DIUs actualmente aprobados
en EE.UU.: uno en forma de T que contiene cobre (cobre T380-A,
ParaGard; Teva Norte América, Gales del Norte, Pensilvania) y 2 DIUs
liberadores de levonorgestrel en forma de T (52 mg de levonorgestrel,
Mirena, y 13,5 mg de levonorgestrel, Skyla; Bayer HealthCare
Pharmaceuticals Inc, Wayne, Nueva Jersey).
El principal mecanismo de acción de los dos tipos de DIU es impedir
la fertilización mediante la inhibición de la motilidad del esperma. Los
DIUs de levonorgestrel también espesan el moco cervical. Todos los
mecanismos ocurren antes de la implantación, cuando el embarazo
comienza, y se cree que la inhibición de la implantación no es un
mecanismo primario de acción para cualquier tipo de DIU. El DIU de 13,5
mg de levonorgestrel está aprobado durante 3 años.
El DIU de 52mg de levonorgestrel está aprobado para 5 años, aunque
algunos datos sugieren que todavía es eficaz al menos hasta 7 años; del
mismo modo, el DIU T380-A de cobre está aprobado por 10 años, pero los
datos apoyan su uso por 12 años. Aunque los DIUs tienen muy poco uso en
Estados Unidos, se utilizan ampliamente en todo el mundo, y su uso es
cada vez mayor en los Estados Unidos, en particular entre las
adolescentes mayores.
Las preocupaciones previas sobre las adolescentes y los DIUs fueron
abordadas por datos más recientes que demuestran que los DIUs son
seguros para adolescentes nulíparas. Por ejemplo, un estudio de casos y
controles demostró que las asociaciones pasadas entre infertilidad y uso
del DIU entre mujeres nulíparas fueron atribuibles a las ITS en vez de a
los DIUs. Otros estudios apoyan un rápido retorno a la fertilidad
después de la remoción del DIU.
Los datos también abordan preocupaciones sobre las infecciones
pélvicas. Hay un pequeño aumento del riesgo de infección cerca del
momento de la inserción del DIU como resultado del procedimiento. Sin
embargo, más allá de los primeros 20 días después de la inserción, los
DIUs no aumentan las tasas basales anteriores de enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP).
La detección de gonorrea y Chlamydia se puede realizar al mismo
tiempo que la inserción. Se puede realizar cualquier tratamiento
necesario posteriormente sin la extracción del DIU, ya que estudios
internacionales demostraron que las ITSs y las EIPs se pueden tratar con
el DIU en su lugar, siempre y cuando el paciente mejore con el
tratamiento. Como resultado, cada vez hay menos contraindicaciones
infecciosas para el DIU. Estas incluyen EIP actual o reciente (últimos 3
meses) o gonorrea o Chlamydia actual, o cervicitis purulenta. Las
contraindicaciones adicionales incluyen embarazo y anomalías uterinas
que distorsionan la cavidad uterina de manera incompatible con la
inserción del DIU. La infección por VIH y la inmunosupresión no son
contraindicaciones para el uso del DIU.
La única área con menos claridad es que, para la inserción de los
DIUs (pero no la continuación), "alto riesgo de ITSs" se considera por
el CDC de nivel 2 (los beneficios son generalmente mayores que los
riesgos) o nivel 3 (los riesgos generalmente superan los beneficios,
pero el clínico puede individualizar). Sin embargo, los datos que apoyan
la categorización nivel 3 son de un estudio de mujeres adultas con
infección por VIH en África.
Más allá del riesgo de ITS, las preocupaciones existentes sobre el
uso del DIU en los adolescentes son que las tasas de expulsiones y
experiencias de dolor y malestar son algo más altas entre las nulíparas
que en las mujeres jóvenes que tuvieron hijos. Sin embargo, los datos
actuales sugieren que los DIUs son generalmente bien tolerados en las
mujeres jóvenes y que las tasas de continuación y satisfacción son
altas.
Los datos específicos de los adolescentes se limitan a la aceptación y
al uso de los DIUs para anticoncepción; sin embargo, los estudios
recientes son prometedores, sugiriendo tasas de continuación del 75% o
mayores al año. Los datos sobre el uso del DIU de levonorgestrel por
indicación médica en adolescentes revelan una mejoría de la dismenorrea y
la menstruación abundante. El DIU de levonorgestrel también es útil
para las adolescentes con condiciones médicas que requieren supresión
menstrual por tiempo prolongado en las que el estrógeno está
contraindicado o que presenta un riesgo grave para el feto en el caso de
embarazo no deseado.
Por ejemplo, el uso del DIU de levonorgestrel en adolescentes con
discapacidad que no pueden caminar permite una supresión menstrual
eficaz, evitando tanto la exposición exógena a los estrógenos y como los
efectos sobre la densidad ósea del AMPD. Los DIUs de levonorgestrel
también proporcionan una importante opción para las adolescentes con
cirugía bariátrica, para las cuales los expertos recomiendan retrasar el
embarazo por lo menos 12 a 18 meses después de la cirugía, pero que a
menudo experimentan un rápido retorno a la fertilidad después de la
cirugía.
Las barreras de los pediatras para la inserción de los DIUs, tales
como la falta de formación, la falta de capacidad de los consultorios, o
no ver el volumen suficiente de pacientes para mantener las
habilidades, plantea un problema de acceso, que puede ser superado por
la identificación de proveedores específicos de la comunidad a los que
pueden derivarse a estos pacientes.
Inyecciones de progestina
El AMPD, también conocido por el nombre de la marca Depo-Provera
(Pfizer, Nueva York, NY) es una progestina de acción prolongada que se
administra como una inyección única cada 13 semanas (hasta 15 semanas)
con una dosis de 150mg vía intramuscular o 104mg vía subcutánea; se está
investigando la viabilidad de la auto-administración de esta última.
Ambos regímenes tienen eficacia y efectos adversos similares. El AMPD se
puede iniciar en el mismo día de la visita ("a mitad del ciclo" o
comienzo "rápido").
El CDC indica que incluso si no se puede descartar el embarazo, los
beneficios de iniciar el AMPD exceden los riesgos y el AMPD puede
iniciarse en cualquier momento, con un seguimiento con prueba de
embarazo entre las 2 a 4 semanas.
El AMPD es altamente eficaz para prevenir el embarazo. En el primer
año de uso, la probabilidad de quedar embarazada de las usuarias típicas
es de aproximadamente 6% (uso perfecto 0,2%). Algunos expertos creen
que el uso de AMPD, que se consiguió por primera vez en Estados Unidos
en 1992, es uno de los factores responsables de la disminución de las
tasas de embarazo en adolescentes en los Estados Unidos.
El AMPD es conveniente para muchos adolescentes debido a que es fácil de
usar en comparación con los métodos dependientes del coito o aquellos
que requieren adherencia diaria, semanal, o mensual.
Otras ventajas, similares a los métodos hormonales combinados,
incluyen la mejora de la dismenorrea y la protección contra la anemia
ferropénica y el cáncer endometrial. El AMPD puede recomendarse con
seguridad a los adolescentes en período de lactancia y la mayoría de los
que tienen enfermedades crónicas. Puede proporcionar beneficios
adicionales en algunas circunstancias, por ejemplo, aumentando el umbral
de las convulsiones y disminuyendo las crisis de células falciformes.
A pesar del trabajo reciente que sugiere que el AMPD puede aumentar
el riesgo de trombosis venosa, para los pacientes en riesgo de
complicaciones relacionadas con el estrógeno, las ventajas del uso del
AMPD todavía se cree que son mayores que los riesgos.
Las principales desventajas del AMPD para los adolescentes son las
irregularidades del ciclo menstrual (presentes en casi todos los
pacientes inicialmente), la necesidad de una inyección cada 13 semanas, y
los potenciales efectos adversos, incluidos la ganancia de peso y la
interferencia con el incremento normal de la densidad ósea. Otros
efectos adversos incluyen cefalea, mastalgia, caída de cabello, y
cambios en la libido. Aunque es raro, se describió anafilaxia al AMPD.
El sangrado irregular asociado al AMPD mejora típicamente con el
tiempo. Los estudios demostraron que los pacientes son más propensos a
seguir usando el AMPD si son asesorados acerca de los efectos adversos
antes de su primera inyección, pero estos estudios no se dirigen
específicamente a adolescentes. El uso de AMPD a largo plazo también se
asocia con un retraso para retornar a la fertilidad, por lo general de 9
a 18 meses, mientras el revestimiento endometrial y la función
ovulatoria vuelven a su estado previo al AMPD. Tanto el AMPD subcutáneo
como el intramuscular muestran retrasos similares a la fertilidad
después la inyección. Sin embargo, para las pacientes adolescentes, tal
retraso no suele representar un impedimento importante a la utilización
de este método.
Aunque un número de estudios observacionales encontraron un aumento
del riesgo de ganancia de peso entre las mujeres jóvenes que usan AMPD,
una revisión reciente de Cochrane evaluó este tema e identificó sólo 2
estudios de alta calidad y 2 estudios de calidad moderada, y sólo uno de
ellos demostró que los adolescentes que usan AMPD aumentaron el
porcentaje de grasa corporal y la disminución de masa magra corporal.
Este hallazgo, en contraste con las observaciones clínicas generalizadas
sobre un aumento de peso significativo con el AMPD, podría explicarse
por la variabilidad significativa en las trayectorias de aumento de peso
entre las mujeres que usan AMPD.
Bonny y colaboradores estudiaron 97 adolescentes y encontraron que el
21% experimentó un aumento de peso precoz, que se define como un
aumento de peso de más del 5% a los 6 meses. A los 18 meses, aquellos
que ganaron peso en forma precoz experimentaron un aumento en la media
del IMC de 7,6 en comparación con 2,3 en los que ganaron peso más
tardíamente.
Hallazgos similares en pacientes adultos sugieren que el estado de
ganancia de peso a los 6 meses es un fuerte predictor de la futura
ganancia de peso excesiva con el uso del AMPD en curso, pero que el
aumento de peso con AMPD no es un hallazgo uniforme para todos los
pacientes.
Debido a que el AMPD suprime las concentraciones circulantes de
estradiol, lleva a la falta de acumulación ósea y tiene un efecto
adverso sobre los marcadores bioquímicos de la formación de hueso y
resorción. En respuesta a estas preocupaciones, la Administración de
Alimentos y Drogas (FDA en inglés) emitió una advertencia de "recuadro
negro" en cuanto al riesgo de disminución de la DMO entre los usuarios
de AMPD en noviembre de 2004.
La advertencia recomienda el uso de AMPD durante más de 2 años sólo
si otros métodos son inadecuados, señalando la falta de certeza en
cuanto al pico de DMO alcanzado más adelante en la vida entre los
usuarios de AMPD. Desde ese momento, 3 publicaciones describieron
estudios prospectivos de adolescentes y mujeres adultas jóvenes durante y
después del uso de AMPD. Los 3 documentaron una recuperación sustancial
de la DMO después del uso de AMPD, por lo tanto, ofrecen garantías
sobre la salud a largo plazo del esqueleto de los adolescentes que
utilizan AMPD.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, reconociendo el
riesgo de embarazo no deseado si las opciones anticonceptivas para los
adolescentes son limitadas, no aconseja limitar el uso del AMPD a 2
años, ni recomiendan el monitoreo de la DMO después de ese marco de
tiempo. Además, algunos expertos discuten los datos limitados que
sugieren un vínculo entre el uso de AMPD y el riesgo elevado de
fracturas en mujeres en edad reproductiva y sugieren la eliminación de
la advertencia "recuadro negro".
Aunque estudios recientes son tranquilizadores acerca de la
probabilidad de recuperación ósea después de la interrupción del AMPD,
es importante tener en cuenta otros factores de riesgo para la
osteoporosis y realizar asesoramiento y recomendaciones a cada paciente.
Factores tales como el hábito corporal pequeño, el uso crónico de
alcohol o tabaco, los trastornos de la alimentación, o enfermedades que
hacen necesario el uso crónico de corticoides puede llevar a un médico a
fomentar más fuertemente alternativas al AMPD.
Se debe estimular a todos los pacientes a incluir alimentos y/o
suplementos para asegurar la ingesta de al menos 1300 mg de calcio por
día con 600 UI de vitamina D, a participar en ejercicios con pesas
regularmente, y a dejar de fumar como medidas importantes para promover
la salud del esqueleto. Los médicos deben recordar a los pacientes que,
al igual que con todos los métodos anticonceptivos hormonales, se deben
utilizar los condones junto con el AMPD para protegerse de las ITSs.
Anticonceptivos orales combinados
Los AOCs estuvieron disponibles por más de 50 años. Son un método
confiable y eficaz para la prevención del embarazo, están disponibles
sólo con receta médica en los Estados Unidos, y son el método más
popular de anticoncepción hormonal entre los adolescentes. Son el
prototipo para otros métodos combinados de control de la natalidad,
incluyendo el anillo vaginal y el parche transdérmico (discutido más
adelante), que tienen perfiles similares de eficacia, de
contraindicaciones, de beneficios médicos, y de efectos secundarios.
Prescripción de AOCs
Todos los AOCs contienen un estrógeno y una progestina. En casi todas
las píldoras, el componente de estrógeno es etinilestradiol, en
cantidades que varían de 10 a 50 µg, con píldoras "de baja dosis" (35 µg
o menos) siendo las opciones de primera línea para los adolescentes. No
es necesario un examen pélvico interno antes de iniciar este método ni
ningún otro método excepto un DIU. Sin embargo, se recomienda la
detección de rutina de ITSs en todos los pacientes sexualmente activos.
Los AOCs pueden iniciarse el mismo día de la visita ("comienzo rápido"),
o al día siguiente del uso de la AE (véase la sección sobre AE) en
adolescentes sanas, no embarazadas.
Se debe aconsejar a los pacientes el uso de un método de respaldo (es
decir, condones o abstinencia) al menos durante los primeros 7 días
para la eficacia anticonceptiva, y se debe utilizar un condón en todo
momento para la protección contra las ITSs. Es útil una visita de
seguimiento rutinario 1 a 3 meses después del inicio de los AOCs para
abordar los efectos adversos persistentes o problemas de adherencia.
No existe una formulación de 1 píldora que es la mejor opción para
todos los adolescentes, e incluso dentro de la gama de "dosis baja",
puede ser necesario cambiar la cantidad de estrógeno o el tipo de
progestina para hacer frente a los efectos adversos u optimizar los
beneficios médicos. También se debe informar a los pacientes de los
efectos adversos comunes transitorios, incluyendo sangrado irregular,
cefalea y náuseas. No se vinculó de manera fiable ni la ganancia de peso
ni los cambios del estado de ánimo con el uso de anticonceptivos
hormonales combinados.
Se publicaron las recomendaciones para el manejo de los efectos
adversos en todas partes o se pueden encontrar en línea (http: //
www.managingcontraception.com/qa/index.php). Los AOCs tienen pocas
contraindicaciones
en las adolescentes sanas. No deberían prescribirse para los pacientes
con hipertensión severa y no controlada (presión sistólica ≥160 mmHg o
presión diastólica ≥100 mmHg); disfunción hepática en curso; enfermedad
cardíaca valvular complicada; migrañas con aura o síntomas neurológicos
focales; complicaciones de la diabetes (es decir, nefropatía,
retinopatía, neuropatía, u otra enfermedad vascular); trasplante de
órganos sólidos complicado; o tromboembolismo o trombofilia (por
ejemplo, mutación del factor V de Leiden; síndrome de anticuerpos
antifosfolípido; o deficiencia de proteína C, proteína S, o antitrombina
3).
Un recurso excelente y actualizado para la prescripción de
anticonceptivos hormonales es "Criterios Médicos de Elegibilidad para el
Uso de Anticonceptivos en los Estados Unidos", está disponible en el
sitio web del CDC
(http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/ USMEC.htm) e
impresa. Estas recomendaciones sopesan los riesgos y beneficios de los
métodos anticonceptivos contra el embarazo no deseado. Cuando se
utilizan los métodos hormonales para el tratamiento médico, la relación
riesgo/beneficio puede diferir, y las decisiones de tratamiento deben
considerarse caso por caso.
Otros recursos útiles incluyen una discusión detallada de 2004 de
opciones anticonceptivas para pacientes con enfermedad cardíaca
congénita y una publicación reciente que ofrece asesoramiento experto
sobre la prescripción de anticonceptivos a las adolescentes en mayor
riesgo de hipercoagulabilidad. El evento adverso más grave asociado con
el uso de AOCs es el aumento del riesgo de coágulos de sangre, que se
discute en más detalle en los siguientes párrafos. A pesar de que el
tabaquismo debe ser desalentado, no es una contraindicación para el uso
de AOCs en adolescentes y adultos jóvenes.
Continúan surgiendo nuevos datos sobre los riesgos y beneficios de
las diferentes progestinas. El 10 de abril de 2012, la FDA publicó una
comunicación sobre seguridad de medicamentos que resultó de la revisión
de las etiquetas de los medicamentos AOCs que contienen la progestina
drospirenona. Algunos estudios epidemiológicos reportaron un aumento tan
alto como de tres veces el riesgo de coágulos de sangre para los
productos que contienen drospirenona cuando se compararon con productos
que contienen levonorgestrel o algunas otras progestinas, mientras que
otros estudios epidemiológicos no encontraron riesgo adicional de
coágulos sanguíneos con productos que contienen drospirenona.
Sin embargo, es importante recordar que la mayor parte del riesgo de
coágulos de sangre es conferida por el componente de estrógeno de la
píldora y que todos los AOCs confieren un menor riesgo de coágulos de
sangre que el embarazo. La incidencia basal de tromboembolia venosa en
los adolescentes es de hasta 1 por cada 10000 años-mujer por año.
Actualmente los AOCs disponibles aumentan el riesgo de coágulos de
sangre de tres a cuatro veces, o hasta 4 por 10000 años-mujer. En
comparación, la incidencia de tromboembolia venosa (TEV) asociada con el
embarazo y el puerperio es de 10 a 20 por 10000 años-mujer, de los
cuales del 1% al 2% son fatales.
Los AOCs disminuyen la eficacia de algunos medicamentos (por ejemplo,
lamotrigina). Por el contrario, otros medicamentos, tales como los
anticonvulsivos y antirretrovirales, disminuyen la eficacia de los AOCs
por lo que los pacientes pueden necesitar para elegir métodos
alternativos. Con respecto a los antibióticos, ni una revisión de la
literatura de 2001 ni un estudio de casos cruzados de 2011 de 1330
fallas de los AOCs encontraron ninguna evidencia definitiva de la
disminución de la eficacia de los AOCs con el uso de cualquier
antibiótico excepto rifampicina.
Si se utilizan a la perfección, los AOCs son extremadamente eficaces,
con una tasa de fallo con uso perfecto para todos los usuarios del
0,3%; sin embargo, la tasa de fracaso con el uso típico es del 9%, lo
que sugiere que la adhesión es un tema clave en el uso de los AOCs. El
asesoramiento debe incluir estrategias para promover la adherencia,
tales como alarmas de celulares y el apoyo de un miembro de la familia o
un compañero.
Los pacientes deben ser instruidos sobre lo que debe hacer si se
olvidan las píldoras. La píldora debe tomarse tan pronto como se
recuerda. Si se pierde más de 1 píldora en una fila, sólo debe tomarse
la píldora olvidada más recientemente tan pronto como sea posible, y las
píldoras restantes se deben tomar en el momento habitual, recordando al
paciente que se requieren 7 píldoras consecutivas para prevenir la
ovulación. Se puede acceder a otras instrucciones en línea en
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6205a1.htm?s_cid=
rr6205a1_w#. También se debe advertir a los pacientes que puede ser
necesaria la AE si se olvidan 2 o más píldoras en la primera semana o si
se olvidaron 1 o más píldoras a principio del mismo ciclo o al final
del ciclo anterior.
Regímenes de AOC
Los AOCs están disponibles actualmente en dosis fijas, regímenes
monofásicos (cada tableta contiene la misma dosis de estrógeno y
progestina) o en regímenes por fases (paquetes trifásicos y bifásicos
que contienen dosis variables de estrógeno y progestina). Los paquetes
estándar de píldoras incluyen 28 pastillas en total, con 21 a 24
pastillas de hormonas y 4 a 7 pastillas placebo (sin hormonas).
Entre las píldoras de dosis bajas, no hay datos claros que sugieran
que una formulación es superior a otra para el uso de los adolescentes,
por lo que es conveniente elegir uno con el copago más bajo en el seguro
del paciente (si corresponde). Muchos expertos recomiendan empezar en
los adolescentes con una píldora monofásica con sangrado mensual y luego
cambiar los regímenes y/o extender los ciclos, como se indica, para
abordar los efectos adversos o la preferencia del paciente. Muchos
médicos de adolescentes comienzan con un ACO que contiene de 30 a 35 µg
de etinilestradiol y una progestina, tales como levonorgestrel o
norgestimato.
Se reconocen cada vez más los beneficios de la disminución o la
eliminación del intervalo de placebo libre de hormona, y existen varios
regímenes envasados con más de 21 píldoras activas y menos píldoras de
placebo. Por ejemplo, algunos regímenes (por ejemplo, Yaz [Bayer,
Leverkusen, Alemania], y Generess FE [Watson, Parsippany, NJ]) tienen 24
píldoras activas y 4 píldoras sin hormonas. Están disponibles varias
marcas con 84 píldoras activas y 7 placebos, u 84 píldoras activas y 7
píldoras de dosis bajas de estrógenos (por ejemplo, Seasonique y
LoSeasonique; Teva, Petah Tikva, Israel). En 2007, la FDA aprobó el
primer AOC empaquetado con un año de píldoras con hormona combinadas
continuas, Lybrel (Pfizer, Nueva York, NY).
Beneficios de los AOCs
Los beneficios no anticonceptivos del uso de AOCs incluyen
disminución de los dolores menstruales y la pérdida de sangre y la
mejora en el acné. Los ciclos extendidos o continuos pueden ser
particularmente apropiados para los adolescentes con condiciones
médicas, como anemia, dismenorrea grave, endometriosis, sangrado uterino
anormal, y Von Willebrand y otras diátesis hemorrágicas y para las
adolescentes que prefieren la amenorrea.
Estos regímenes pueden ser útiles también para condiciones que se
sabe que se exacerban cíclicamente, como la migraña (sin aura), la
epilepsia, el síndrome de intestino irritable, algunos síntomas
psiquiátricos, y problemas de conducta (por ejemplo, aumento de la
agresividad o auto-mutilación) que a veces empeoran cíclicamente en las
mujeres jóvenes con trastornos cognitivos profundos. El efecto adverso
más común de los regímenes de ciclo extendido es el sangrado no
programado.
La eliminación del intervalo libre de hormonas también minimiza las
fluctuaciones en los medicamentos que interactúan con los AOCs. Además,
los regímenes de AOCs con intervalos placebo más cortos o sin intervalos
placebo (sin hormonas) optimizan la supresión ovárica, aumentando
potencialmente la efectividad anticonceptiva, sobre todo entre los
adolescentes que olvidan las píldoras con frecuencia.
Las familias pueden estar seguras de que el uso de AOCs no se ha
demostrado que aumente el riesgo de cáncer de mama. También, el uso de
AOCs por más de 3 años ofrece una protección significativa contra el
cáncer endometrial y de ovario. En general, los AOCs son una de los
medicamentos mejor estudiados de los que se prescriben. El efecto
completamente reversible y sin efecto negativo sobre la fertilidad a
largo plazo de los AOCs los hace una opción segura para una mujer en sus
años reproductivos.
Anillo vaginal anticonceptivo
El anillo vaginal (NuvaRing; Merck) libera 15 µg de etinilestradiol y
120 µg de etonogestrel (el metabolito activo del desogestrel) en forma
diaria. Es un dispositivo redondeado, flexible que mide 54 mm de
diámetro exterior y 4 mm de grosor. Este suave anillo vaginal de
silicona libera estrógeno y progestina que protegen contra el embarazo
durante 1 mes. Se inserta en la vagina y se mantiene en su lugar por 3
semanas, se remueve durante 1 semana para inducir la menstruación
seguida por la inserción de un nuevo anillo. Se debe instruir a los
pacientes para insertar un nuevo anillo después 7 días, incluso si
continúa el sangrado.
Debido a que los adolescentes pueden no estar familiarizados con su
propia anatomía reproductiva, puede ser útil un modelo pélvico u otra
ayuda visual para explicar a los pacientes donde estará el anillo. Los
pacientes deben estar seguros que no se caerá el anillo. Se examinaron
ochenta mujeres (~90% de ellas nulíparas) con el anillo en su lugar y
ninguna fue capaz de expulsar el anillo tironeando hacia abajo con
maniobra de Valsalva. El anillo típicamente asienta con la porción más
superior apoyada posterior al cuello.
La mayoría de los pacientes no tendrá experiencia anterior con
medicamentos intravaginales y puede tener preguntas acerca de su uso
como, por ejemplo, si se pueden usar tampones cuando el anillo está en
su lugar. En base a la evaluación de las concentraciones séricas de
etinilestradiol y etonogestrel, la eficacia anticonceptiva no debería
comprometerse por el uso concomitante de tampones, el espermicida
nonoxinol-9 o miconazol intravaginal.
Del mismo modo, se intenta que el anillo permanezca en el lugar
durante el coito, pero se puede quitar por un máximo de 3 horas si se
desea. Esto no es recomendable, y los pacientes sexualmente activos
deberían estar seguros de saber que a la mayoría de los hombres no le
molesta su presencia, si la notan.
El anillo tiene una tasa de fracaso con el uso típico (9%), riesgos y
beneficios como otros métodos hormonales combinados pero proporciona un
régimen más simple. Al igual que con los AOCs, se puede comenzar a
utilizar el mismo día. Los efectos adversos son en gran medida similares
a los de otros métodos combinados, incluyendo sensibilidad en los
senos, dolor de cabeza, náuseas y hemorragia por disrupción o manchado,
con los síntomas vaginales adicionales del sangrado, el malestar, y los
problemas relacionados con el dispositivo (por ejemplo, expulsión).
Las limitadas investigaciones del anillo sobre la salud ósea apuntan a
su neutralidad sobre el hueso, pero estos estudios no incluyeron
adolescentes menores de 18 años. Los estudios realizados hasta la fecha
arrojaron resultados inconsistentes sobre el riesgo de TEV con el uso
del anillo comparado con el riesgo con el uso de AOCs a dosis bajas.
En forma análoga a la experiencia con el parche anticonceptivo, no se
demostró claramente que el régimen simplificado conferido por el anillo
lleve a una mejor adherencia o continuación de la medicación en los
jóvenes. Un trabajo de 237 estudiantes universitarios asignados al azar a
usar el anillo o AOCs encontró que el uso perfecto fue mayor para el
anillo en los 2 primeros meses, pero que éste no era estadísticamente
significativo en el tercer mes del estudio. Del mismo modo, las tasas de
continuación a los 6 meses no fueron diferentes y eran de menos del 30%
para ambos grupos.
El anillo es un método excelente para un uso prolongado. La inserción
del anillo vaginal establece que 1 anillo se puede utilizar hasta por
28 días sin método de respaldo; sin embargo, los anillos contienen
suficiente medicación para ser utilizados por hasta 35 días y, por lo
tanto, puede ser reemplazado una vez cada mes calendario. Esto elimina
la necesidad de recargas adicionales potencialmente no cubiertas por las
aseguradoras, que a veces plantean barreras a la píldoras y a los
regímenes de parches continuos.
Como con los AOCs, con mayor duración hormonal continua, mayor será
el número de días de sangrado no programado; sin embargo, la diferencia
entre un ciclo de 28 días y de 49 días es pequeña. Al igual que con los
AOC, la decisión acerca de con qué frecuencia se permitirá el sangrado
uterino debe ser individualizada según las necesidades médicas y las
preferencias de las adolescentes. Debe advertirse a las mujeres que
optan por utilizar el anillo de forma continua sin días no planificados
sin anillo que se quiten el anillo por 4 días si tienen más de 5 días
consecutivos de sangrado, ya que se ha encontrado que da lugar a un
menor número de días de sangrado en total.
Parche anticonceptivo transdérmico
El parche anticonceptivo hormonal combinado transdérmico (Ortho Evra
[Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ]) contiene 0,6 mg de
norelgestromina y 0,75 mg de etinilestradiol y mide aproximadamente 1,75
× 1,75 pulgadas. El parche se puede colocar en el abdomen, la parte
superior del torso, la región supero externa del brazo, o los glúteos,
usando 1 parche cada 3 semanas continuado, seguido de 1 semana de
descanso del parche, durante el cual ocurre normalmente una hemorragia
por deprivación.
Las estimaciones actuales de tasas de fracaso con el uso típico son
9% (<1% para el uso perfecto). Aprobado por el FDA en noviembre de
2001, el uso de parches aumentó en popularidad hasta 2005, cuando el uso
declinó después de la publicidad sobre el aumento de la exposición al
estrógeno del parche, que se encontró que era 1,6 veces más alta que la
exposición a estrógenos con un ACO.
El parche fue objeto de múltiples revisiones de etiquetas, más
recientemente el 22 de agosto de 2012. El paquete de 2012 contiene una
advertencia de recuadro negro citando 5 estudios de Estados Unidos (1
con hallazgos estadísticamente significativos) que sugieren un posible
aumento del riesgo de TEV en comparación con un AOC de 20 a 35 µg, con
un odds ratio de 1,2 a 2,2. A pesar de que estos potenciales riesgos
para la salud son preocupantes para algunas adolescentes, el parche
sigue siendo una importante alternativa anticonceptiva que puede ser la
mejor opción para algunas adolescentes, especialmente en comparación con
las muchas consecuencias negativas de un embarazo no planificado, que
incluye un aumento del riesgo de TEV. Sin embargo, otros métodos pueden
ser opciones de primera línea más seguras para los pacientes interesados
en ciclos extendidos.
El parche tiene eficacia, beneficios e interacciones medicamentosas
comparables con otros métodos combinados, pero proporciona un régimen
más simple. Por lo tanto, se asumió inicialmente que el parche
promovería una mejoría de la adherencia a los anticonceptivos en los
adolescentes. Por consiguiente, los primeros estudios demostraron una
mejor adherencia al parche que a los AOCs entre los adultos, sobre todo
entre los 18 y 19 años, y 2 estudios más pequeños de adolescentes
tenían altas tasas de uso perfecto del parche auto reportado a corto
plazo, 87% y 93%. Sin embargo, la eficacia anticonceptiva requiere que
el método sea suficientemente bien aceptado para ser continuado en el
tiempo.
Hasta donde saben los autores, no hay estudios que hayan aleatorizado
a adolescentes para utilizar el parche o las pastillas, y los estudios
observacionales que compararon estos métodos están llenos de posibles
sesgos de selección; las adolescentes que eligen un método no diario
pueden tener características de comportamiento que pueden interferir con
la continuación y el uso perfecto de cualquier método. Por ejemplo,
Bakhru y Stanwood siguieron prospectivamente a 1230 mujeres (416 de las
cuales tenían 17 años o menos) que auto-seleccionaron su método y
encontraron 57% de continuación de uso del parche al año comparado con
el 76% de continuación de la píldora (P=0,004).
En contraste con su hipótesis inicial, las usuarias del parche tenían
significativamente menos probabilidades que las usuarias de píldoras de
continuar su método y, por lo tanto, tenían más probabilidades de
quedar embarazadas. Incluso se encontraron tasas más bajas de
continuación de los parches, que van de 25% a 50%, en otros estudios
longitudinales de usuarias adolescentes de parches.
Además, se mostraron hallazgos similares en estudios aleatorizados de
adultos. Una revisión Cochrane de 2010 (basada en esos 4 estudios)
concluyó que las usuarias del parche tuvieron más probabilidades que las
usuarias de la píldora de dejar de participar en el estudio debido a
los efectos adversos. Del mismo modo, en un estudio que aleatorizó a 500
mujeres (media de edad 25 a 26 años) ya sea a usar el parche o el
anillo vaginal anticonceptivo, sólo el 27% de las usuarias del parche
(frente al 71% de las usuarias del anillo) planeaba continuar con su
método asignado después de que concluyera el estudio de 3 meses.
Los efectos secundarios del parche son en gran parte similares a los
de los otros métodos combinados, con la adición de los efectos adversos
locales, tales como parches fuera de lugar e hiperpigmentación,
dermatitis de contacto y otra irritación de la piel, y preocupa por la
visibilidad y la apariencia del parche. Las investigaciones de los
efectos de los parches en la salud de los huesos arrojaron resultados
inconsistentes, con hallazgos en adultos más tranquilizadores que en
adolescentes. Sin embargo, este trabajo limitado está lejos de ser
concluyente.
Píldoras de progestina sola
Las píldoras sólo de progestina (PSP, también conocidas como "mini
píldoras") trabajan principalmente engrosando el moco cervical, no
inhibiendo la ovulación. Debido al tiempo de este efecto, en general se
recomienda que se tomen entre 4 y 22 horas antes del coito. Las tasas de
fracaso con uso perfecto y uso típico de las PSP no se calculan por
separado de las de los anticonceptivos hormonales combinados. Dada la
importancia de incluso pequeñas variaciones en el calendario de
administración de la píldora y que continúan ovulando, las PSP son
generalmente consideradas como menos eficaces que los métodos hormonales
combinados.
Al igual que con otros métodos sólo de progestina, el sangrado
irregular es un efecto adverso común. Sin embargo, las PSP son
marcadamente menos eficaces que otros métodos de sólo progestina,
incluyendo el DIU que contiene progestina, el implante de progestina, y
la progestina inyectable. Por lo tanto, las PSP no suelen recomendarse
como un anticonceptivo de primera elección en las adolescentes sanas.
Sin embargo, proporcionan una alternativa de progestina solamente para
pacientes adolescentes seleccionadas que hayan demostrado excelente
adherencia a la medicación.
Condones masculinos
Los condones masculinos son un método anticonceptivo de barrera
mecánica y prevención de ITS. En una encuesta reciente representativa a
nivel nacional, se reportó el uso del condón en la primera relación
sexual en un 68% de las adolescentes mujeres y en un 80% de los
adolescentes varones y en el coito reciente en un 52% de las
adolescentes y en un 75% de los adolescentes varones. Los condones
masculinos tienen varias ventajas para los adolescentes, incluidos la
participación de los varones en la responsabilidad de la anticoncepción,
la fácil accesibilidad y disponibilidad para los menores de edad, sin
utilizar receta, y una protección contra las ITS de bajo costo.
Los condones masculinos son más comúnmente hechos de látex. Los
condones lubricados son utilizados para el coito vaginal y anal; los
condones sin lubricación están disponibles para el sexo oral. Aunque
muchos individuos necesitarán lubricación adicional con los condones,
rara vez se evalúa el uso de lubricantes en los adolescentes.
Los condones deben utilizarse únicamente con lubricantes a base de
agua (por ejemplo, K-Y Jelly [McNeil PPC Inc, Fort Washington, PA],
Astroglide [Biofilm Inc, Vista, CA]), porque los lubricantes a base de
aceite (por ejemplo, vaselina, aceite de masaje, lociones para el
cuerpo) pueden debilitar el látex y causar la rotura. También están
disponibles condones masculinos con poliuretano (sintético) para las
personas con sensibilidad al látex y como membrana natural (por ejemplo,
intestino de cordero).
Los condones de poliuretano tienen eficacia similar a los condones de
látex pero son más resistentes al deterioro y son compatibles con los
lubricantes a base de aceite y a base de agua. Los condones de membrana
natural son porosos y proporcionan inadecuada protección contra las ITS.
La efectividad del preservativo depende del uso correcto y
consistente. Para la prevención del embarazo, la tasa final de fracaso
del uso del condón masculino de látex el primer año es del 2% con el uso
perfecto y del 18% con el uso típico. Hay evidencia consistente que
apoya que los condones reducen el riesgo de enfermedad de transmisión
hacia y desde la uretra del pene, incluyendo gonorrea, clamidia,
tricomoniasis, hepatitis B, y HIV. La nueva evidencia avala que los
preservativos también reducen el riesgo de contraer enfermedades
transmitidas a través del contacto cutáneo o mucoso, incluyendo el
herpes simple genital, el papiloma humano, y la sífilis.
Debido a que los condones protegen contra las ITS, debe animarse a
los adolescentes sexualmente activos a usar condones, independientemente
de si utiliza un método anticonceptivo adicional. Los detalles
adicionales sobre los condones y las recomendaciones se pueden encontrar
en la declaración de la AAP sobre el uso del condón por los
adolescentes.
A pesar del aumento en el uso del condón, muchos adolescentes no usan
condones de manera efectiva o no los usan en absoluto. El uso del
condón está influenciado por factores personales, de relación, y
sociales y estructurales más amplios, que deben abordarse en múltiples
niveles, incluido el asesoramiento profesional, la educación sexual, y
las intervenciones para mejorar el acceso. Debido a que el uso del
condón requiere la cooperación y la comunicación entre los compañeros,
aumenta el uso en los cambios de relaciones y comúnmente declina en las
relaciones establecidas.
Anticoncepción de Emergencia
En los Estados Unidos, los métodos de AE incluyen la administración
hormonal vía oral, ya sea en un producto con progestina sola
(levonorgestrel 1,5 mg) o en pastillas anticonceptivas orales de dosis
altas combinadas de estrógenos y progestina (régimen de Yuzpe); acetato
de ulipristal (un modulador del receptor de progesterona); y la
inserción de un DIU de cobre. Estos métodos pueden prevenir el embarazo
cuando se inician hasta 5 días después de las relaciones sexuales
desprotegidas pero son más eficaces cuanto antes se utilicen.
Los datos sugieren que el acetato de ulipristal, aprobado por la FDA
en 2010, puede aumentar la efectividad sobre el levonorgestrel por vía
oral al final de la ventana de 5 días de uso y en mujeres con más peso.
En base a los datos que demuestran que la píldora AE de levonorgestrel
pierde efectividad en mujeres que pesan más de 165 libras (74kg) y es
ineficaz en mujeres que pesan más de 176 libras (79kg), la píldora AE de
levonorgestrel se está revisando en Europa, y la FDA está considerando
si se requieren revisiones similares en Estados Unidos.
A diferencia del ulipristal, categoría X de embarazo, el
levonorgestrel no tiene efecto teratogénico u otros efectos adversos
sobre el feto, y no es necesaria una prueba de embarazo antes de
prescribir levonorgestrel AC. Se estima que el levonorgestrel AC es
efectivo hasta un 85%. Se pueden encontrar detalles adicionales sobre la
prescripción de AC en el Declaración de la AAP sobre anticoncepción de
emergencia, y se pueden encontrar guías de orientación adicionales en
http://ec.princeton.edu/questions/dose.htm#dose.
El Plan B One-Step (Teva Pharmaceuticals, Petah Tikva, Israel), un
método con progestina sola, está aprobado por la FDA como un producto de
venta libre para todas las mujeres con capacidad de gestación. Las
versiones genéricas son aprobadas como de venta libre para mujeres de 17
años y mayores; sin embargo, no es obligación probar la edad para
comprarlos.
Dadas las barreras de acceso a la AE y la importancia de la
utilización oportuna, la prescripción previa de la AE debe ser una parte
de la atención de rutina del adolescente. No hay contraindicaciones
médicas para este método, y múltiples estudios encontraron que proveer
la receta de la AE de antemano aumenta la probabilidad de que las
mujeres lo usen cuando es necesario y no aumenta el comportamiento de
riesgo sexual o anticonceptivo. Dado el carácter esporádico y no
planificado de la conducta sexual de los adolescentes, el asesoramiento y
la provisión por adelantado de la AC debe ser parte de la orientación
anticipada.
Otros métodos de barrera
Condones femeninos
El condón femenino es una bolsa de poliureterano o de nitrilo
sintético con 2 anillos flexibles, uno ajustado dentro de la vagina y el
otro en el periné. Los condones femeninos tienen una tasa de fallo con
el uso perfecto del 5% y una tasa de fracaso con el uso típico del 21%.
Entre los adolescentes y adultos jóvenes estadounidenses, el condón
femenino tuvo muy baja adherencia, en parte debido a un mayor costo,
menor disponibilidad, falta de conocimiento, y actitud negativa hacia
los preservativos femeninos.
Espermicidas vaginales
Los espermicidas vaginales (más comúnmente nonoxinol-9) son un método
de barrera química aplicados por vía intravaginal de una variedad de
formas: gel, espuma, supositorio, o película. Los espermicidas consisten
de 2 componentes: una formulación (gel, espuma, supositorio o película)
y el ingrediente químico que mata a los espermatozoides. El CDC
identifica a las personas en alto riesgo para contraer VIH (por ejemplo,
los trabajadores sexuales) y a la infección por VIH como
contraindicaciones para el uso de espermicidas, ya que su uso puede
lesionar la mucosa cervical, aumentando potencialmente el riesgo de
contraer el VIH o la excreción del virus y la transmisión del VIH.
Diafragma, capuchón cervical, y esponja anticonceptiva
El diafragma, el capuchón cervical y la esponja son métodos
anticonceptivos de barrera. Están menos recomendados comúnmente para los
adolescentes, ya que no proporcionan protección contra las ITS y tienen
menores tasas de eficacia que otros métodos. Los diafragmas son copas
de látex flexibles usados con espermicida que se insertan en la vagina
antes de la relación sexual y deben permanecer en su lugar durante 6
horas después de la relación sexual.
Los capuchones cervicales son de látex o silicona con un borde firme
que se adhiere al cérvix y proporciona protección anticonceptiva
continua por un máximo de 48 horas. Las esponjas son de poliuretano y
contienen el espermicida nonoxinol-9. Son de aproximadamente 2 pulgadas
de diámetro (5cm), se pueden insertar hasta con 24 horas de antelación, y
se debe dejar en su lugar durante 6 horas después del coito.
Las esponjas están disponibles en el mostrador. Los diafragmas y los
capuchones requieren el ajuste por un profesional de la salud. Para la
esponja las tasas de fracaso para el uso típico y perfecto son del 16% y
11%, respectivamente. Estos métodos están contraindicados en mujeres en
alto riesgo de VIH o en mujeres con infección por VIH, debido a que el
uso concomitante de espermicidas puede aumentar el riesgo de adquisición
o transmisión del VIH.
Conocimiento de la fertilidad y otros métodos de abstinencia periódica
Los métodos de abstinencia periódica identifican los días fértiles de
cada ciclo menstrual, y el individuo se abstiene durante el período
fértil. Los días fértiles se pueden determinar usando un calendario
menstrual, la temperatura basal del cuerpo, y la consistencia del moco
cervical. En una encuesta nacional reciente, el 17% de los adolescentes
reportaron haber utilizado la abstinencia periódica alguna vez.
Entre adultos y adolescentes, el 24% de los individuos que informaron
que la abstinencia periódica era su principal método anticonceptivo
tuvieron un embarazo involuntario dentro del primer año de uso. Lo más
preocupante son las pobres tasas de continuación del método, incluso
para las personas que participan en ensayos clínicos. Un reto adicional
con los adolescentes es que la ovulación puede no ser predecible en los
primeros años después de la menarca. Si se utiliza la abstinencia
periódica, debe ofrecerse asesoramiento sobre el uso dual de un condón y
un método alternativo más confiable.
Interrupción del coito
La interrupción del coito, o
coitus interruptus, es un
método en el que la pareja masculina intenta "sacar" su pene antes de la
eyaculación. Aunque se considera típicamente un
"no método", es practicado comúnmente por ambos adultos y adolescentes.
En la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar 2006 a 2008, el 8% al 11% de los encuestados reportaron haber usado el
coitus interruptus
en la primera relación sexual, y en la encuesta 2006-2010, el 57% de
los adolescentes informó nunca haber usado este método como
anticonceptivo. Las razones de los adolescentes para usar el
coitus interruptus
incluyen la insatisfacción con los métodos hormonales, y como método
secundario o de seguridad para los condones o los anticonceptivos
hormonales.
También fueron citados como razones para el uso del
coitus interruptus
el desarrollo y la confianza de la pareja. La tasa de fracaso con el
uso típico en todos los grupos de edad es del 22%; sin embargo, a
diferencia de los condones, no proporciona ninguna protección contra las
ITS. Debido al uso común del
coitus interruptus, los pediatras
deben recordar preguntar acerca de ese método; debido a la efectividad
limitada y la falta de protección contra las ITS, los pediatras deberían
alentar a los adolescentes a adoptar métodos hormonales y/o de barrera
más eficaces.
Poblaciones especiales
Los pediatras atienden adolescentes con una serie de condiciones médicas
que pueden afectar la sexualidad, el comportamiento sexual, y las
necesidades anticonceptivas. Recientemente, el CDC abordó las
necesidades de anticonceptivos de las mujeres jóvenes con condiciones
médicas en su publicación "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso
de Anticonceptivos en E.E.U.U." Este documento, que está disponible en
línea, resume la literatura sobre la seguridad y la eficacia de
diferentes métodos anticonceptivos por condición médica. Las poblaciones
de especial importancia para los pediatras son resumidas
posteriormente.
Adolescentes con discapacidad
Se estima que 16% a 25% de los adolescentes se identifican con
necesidades especiales de atención médica, incluyendo la discapacidad
física, la discapacidad del desarrollo, y enfermedad crónica. La
sexualidad y las necesidades sexuales de atención médica en esta
población a menudo son pasadas por alto, sin embargo, los datos revelan
que los adolescentes con discapacidades y enfermedades crónicas tienen
niveles de comportamientos sexuales y resultados de la salud sexual
similares (por ejemplo, ITSs).
Los adolescentes con discapacidades y enfermedades crónicas también
tienen necesidades similares de asesoramiento y apoyo de un sano
desarrollo de su sexualidad. Estos datos ponen de relieve la necesidad
de que los pediatras asesoren sobre sexualidad y anticoncepción como
parte de la atención habitual, especialmente en los adolescentes que
utilizan medicación teratogénica.
Los adolescentes con discapacidades físicas más graves o deterioro
cognitivo mayor pueden necesitar anticonceptivos hormonales para el
control menstrual e higiene. Las adolescentes con discapacidades pueden
tener ciclos menstruales precoces o irregulares, y los medicamentos como
ciertos anticonvulsivos y antipsicóticos pueden influir en el sistema
neuroendocrino, que lleva a un sangrado anormal.
La higiene menstrual también puede representar un problema especial
para adolescentes con dificultades de motilidad y traslado, así como
para aquellos con discapacidades de comportamiento y de desarrollo. El
control y la supresión menstrual se consigue comúnmente con AOCs,
parches transdérmicos, AMPD, y DIUs de levonorgestrel. Los ciclos
continuos o prolongados de AOCs son un enfoque común, y hay informes de
uso exitoso de DIU de 52 mg de levonorgestrel en pacientes adolescentes.
Los enfoques quirúrgicos (ligadura de trompas, ablación de
endometrio, o histerectomía) rara vez son necesarios y presentan
cuestiones éticas y legales especiales. Se puede encontrar una discusión
detallada del manejo menstrual de adolescentes con discapacidad en los
últimos artículos de revisión, así como en los consensos profesionales.
Adolescentes con obesidad
Al igual que en los adolescentes con discapacidad, la sexualidad y la
salud sexual a menudo se pasan por alto en los adolescentes con
obesidad. Aunque datos nacionales demuestran alguna variación de la
imagen corporal y el comportamiento sexual relacionado con el peso y con
el índice de masa corporal, los comportamientos sexuales y las
necesidades de salud sexual de los adolescentes con obesidad son
sustancialmente similares a los de sus pares con peso normal.
La obesidad y los efectos endocrinos relacionados pueden influir en
los perfiles de eficacia y efectos adversos de los anticonceptivos,
incluida la AE (véase la sección anterior sobre AE). Se encontraron
embarazos en exceso entre las usuarias del parche anticonceptivo
transdérmico que pesan más de 90 kg (198 lb; 0,9% frente a 0,3% entre
los usuarios "perfectos").
Los datos son limitados e inconsistentes acerca de si la efectividad
anticonceptiva hormonal varía por el peso corporal o el IMC. Las
revisiones sistemáticas y los grandes estudios de cohortes revelaron
efectos nulos o mixtos para el efecto tanto del peso corporal como del
IMC en AOCs, DIUs, implantes y anticonceptivos inyectables. Al examinar
las complicaciones, la Organización Mundial de la Salud y los CDC
encontraron que entre las mujeres adultas, las usuarias de AOCs con
obesidad son más propensas que las no usuarias a experimentar
complicaciones tromboembólicas. Sin embargo, el riesgo absoluto de
complicaciones tromboembólicas entre usuarias de AOCs adolescentes es
bajo.
Las mujeres con obesidad, ya sea con o sin síndrome de ovario
poliquístico, son a menudo anovulatorias y tienen menstruaciones poco
frecuentes. La metformina se utiliza con frecuencia en el tratamiento de
estas mujeres y puede aumentar la frecuencia de la ovulación,
aumentando su necesidad anticonceptiva. Una preocupación frecuente por
parte tanto de las adolescentes como del personal de salud es el aumento
de peso adicional con el uso de anticonceptivos hormonales entre las
adolescentes con obesidad.
Los datos sugieren que las mujeres adultas con obesidad no tienen más
probabilidad de ganar peso en forma significativa con los
anticonceptivos combinados o de progestina sola. En contraste, las
adolescentes con obesidad que usan AMPD fueron más propensas a ganar
peso que las no usuarias de peso normal, las usuarias de AOCs con
obesidad, y las usuarias de AMPD con peso normal.
Un número creciente de adolescentes se someten a cirugía bariátrica, y
estas pacientes presentan necesidades anticonceptivas especiales. Los
datos pre quirúrgicos revelan una alta prevalencia de problemas
menstruales entre las adolescentes con obesidad mórbida. Los datos post
quirúrgicos demuestran una mejoría en la fertilidad, y los consensos
profesionales recomiendan retrasar el embarazo por lo menos 12 a 18
meses después de la cirugía bariátrica. Sugieren la necesidad de
anticonceptivos altamente eficaces en tales pacientes. Los mismos
procedimientos quirúrgicos pueden influir en la eficacia de los
anticonceptivos.
Las complicaciones postoperatorias, tales como la diarrea a largo
plazo y/o los vómitos, pueden disminuir potencialmente la eficacia de
los AOCs. Además, los procedimientos quirúrgicos que implican un
componente malabsortivo tienen el potencial de disminuir la efectividad
de los AOCs. No se describieron preocupaciones similares acerca de la
disminución de la eficacia de los AOCs con la colocación laparoscópica
de una banda gástrica ajustable. Dados los desafíos con los
anticonceptivos orales, transdérmicos, e inyectables y la necesidad de
anticonceptivos eficaces a largo plazo después del procedimiento, se usa
cada vez más y con éxito el DIU de levonorgestrel colocado en el
momento de la cirugía.
Adolescentes con VIH
La gran mayoría de los adolescentes con VIH adquieren la infección
durante la adolescencia a través del sexo, el uso de drogas
intravenosas, u otros mecanismos de comportamiento. Sólo una pequeña
proporción de los adolescentes con VIH están infectados por vía
perinatal. Los datos nacionales revelan que los comportamientos sexuales
de los adolescentes infectados con VIH no difieren sustancialmente de
los de sus pares no infectados, y por lo tanto, estos adolescentes
tienen necesidades anticonceptivas y de salud sexual similares.
Sin embargo, debido a los riesgos de transmisión a las parejas y a
las interacciones con la terapia antirretroviral (TAR), los adolescentes
con infección por VIH presentan un desafío para la prescripción de
anticonceptivos. Muchos agentes antirretrovirales tienen interacciones
con los AOCs, y debe consultarse un médico con experiencia en el cuidado
de pacientes con VIH al prescribir anticoncepción hormonal para una
adolescente infectada por el VIH con TAR. El CDC y la Organización
Mundial de la Salud proporcionan orientación sobre la prescripción de
diferentes anticonceptivos para los pacientes con infección por VIH que
reciben TAR.
Los condones son el método anticonceptivo de barrera preferido debido
a su demostrada capacidad para disminuir la transmisión del VIH. Los
espermicidas y los diafragmas están contraindicados entre las mujeres
VIH-positivas debido a la posibilidad de un mayor riesgo de lesiones
genitales y el potencial aumento del riesgo de transmisión del VIH
asociado con el nonoxinol-9.
Los DIUs no aumentan el riesgo de adquirir el VIH o la transmisión y
son seguros y eficaces para los individuos infectados por el VIH sin
aumentar el riesgo de infecciones o complicaciones en mujeres infectadas
por el VIH. Si se utilizan AOCs en adolescentes infectadas por VIH que
reciben TAR, debe prescribirse un preparado que contenga ≥30 µg de
etinilestradiol.
Los datos sobre las interacciones entre la TAR y los anticonceptivos
hormonales (tanto combinados como sólo de progestina) son limitados,
pero se sabe que los efectos incluyen el aumento de la toxicidad de la
TAR y, en el caso de los inhibidores potenciados de proteasa con
ritonavir, disminuye las concentraciones de esteroides anticonceptivos,
comprometiendo potencialmente la eficacia anticonceptiva. Otros esquemas
de TAR (por ejemplo, regímenes conteniendo etravirina) son
teratogénicos, y necesitan anticonceptivos muy eficaces.
Adolescentes Destinatarios de Trasplante de Órganos Sólidos
La mayor supervivencia de los receptores pediátricos de trasplante de
órgano sólido impulsó una mayor atención a cuestiones de calidad de
vida, incluida la participación en las relaciones amorosas y sexuales,
temas que son manejados típicamente por el pediatra del paciente. Ni los
medicamentos del trasplante ni los inmunosupresores disminuyen la
fertilidad, y la concepción puede ocurrir tan pronto como 3 semanas
después del trasplante hepático.
De forma similar a otros adolescentes con enfermedades crónicas, los
receptores de trasplante es probable que sean tan activos sexualmente
como sus pares. Sin embargo, debido a que estos pacientes pueden
subestimar su propia fecundidad y porque los médicos de
subespecialidades subestiman la actividad sexual y las necesidades de
anticonceptivos en los pacientes con enfermedad crónica, es imperativo
que los médicos de atención primaria evalúen estas cuestiones.
Para receptores de trasplantes que eligen no mantener la abstinencia,
está indicado un método muy eficaz. Los pacientes que establecieron una
función normal del órgano y son estables al menos 6 a 8 meses después
del trasplante pueden utilizar cualquiera de los anticonceptivos
hormonales disponibles en la actualidad, siempre y cuando no tengan
otras contraindicaciones para el componente estrogénico.
Las
contraindicaciones para el estrógeno, sin
embargo, ocurren con más frecuencia en los destinatarios de trasplante.
Por ejemplo, no deben prescribirse AOCs a los pacientes con disfunción
hepática activa o enfermedad coronaria. Además, el deterioro de la
función del órgano o los episodios de rechazo requerirían reevaluación y
considerar la sustitución por un método no hormonal, al menos
temporalmente. Dado el exceso de riesgos asociados con el embarazo no
planificado en los receptores de trasplantes, es especialmente
importante conocer la disponibilidad de la AE.
Deben evaluarse las posibles interacciones de las drogas, tanto para
evitar la toxicidad de los medicamentos como para mantener la eficacia
de todas las medicaciones prescriptas. Por ejemplo, los AOCs pueden
aumentar las concentraciones de los medicamentos inmunosupresores, como
la ciclosporina, que tiene una estrecha ventana terapéutica y una
toxicidad significativa. Las decisiones sobre el cuidado de los
pacientes puede requerir la consulta con un farmacólogo clínico. Para
evitar las fluctuaciones mensuales en las concentraciones de drogas, los
pacientes que utilizan métodos combinados deben utilizarlos de forma
continua, sin un intervalo libre de hormonas.
Aunque 1 estudio sugiere que las concentraciones de inmunosupresores
se mantienen estables usando el anillo vaginal anticonceptivo, tanto el
anillo como el parche son suficientemente similares a los AOCs, así que
hasta que haya más datos disponibles, deben utilizarse con las mismas
precauciones que se aplican a los AOCs. Las interacciones medicamentosas
con los métodos con progestina sola son poco comunes; sin embargo, es
recomendable el seguimiento de las concentraciones de ciclosporina.
Históricamente, los DIUs se consideraban contraindicados en pacientes
inmunodeprimidos, debido a los riesgos teóricos tanto de disminución de
la eficacia como de un mayor riesgo de infección. Sin embargo, más
evidencia reciente argumenta en contra de estos riesgos teóricos, y el
CDC no considera a los DIUs contraindicados en pacientes con función
estable del injerto. Aunque actualmente los datos son limitados, la
experiencia anecdótica de adultos receptores de trasplante sugiere que
el DIU de levonorgestrel puede ser una excelente opción debido a la
falta de interacciones entre los medicamentos y la excepcional
efectividad anticonceptiva.
Pacientes Oncológicos Adolescentes y Otros Pacientes Médicamente Complejos
Los pacientes con cáncer y otras enfermedades complejas pueden
solicitar anticonceptivos a los pediatras. Además de la prevención del
embarazo, estos adolescentes pueden necesitar supresión menstrual por
sangrado menstrual abundante, trastornos de la coagulación, o
quimioterapia. Otras condiciones médicas, como las enfermedades
reumatológicas, pueden presentar problemas relacionados con el uso de
estrógenos, tromboembolismo, o interacciones medicamentosas. Se
discutieron los principios para estas y otras enfermedades complejas en
secciones anteriores, y puede requerirse la consulta con medicina del
adolescente, ginecología juvenil, o especialistas en planificación
familiar.
Adhesión y seguimiento
Es importante el seguimiento frecuente para maximizar la adhesión a
todos los métodos anticonceptivos, para promover y reforzar la toma de
decisiones saludables, y para pesquisar periódicamente las conductas de
riesgo y las ITSs. Las visitas de seguimiento deben incluir exámenes de
rutina, reevaluación del método anticonceptivo, vigilancia de las ITSs, y
otras medidas preventivas de salud sexual, como la inmunización con el
virus del papiloma humano.
El momento y la frecuencia de la reevaluación variarán en función del
método anticonceptivo y de las otras necesidades de salud del paciente.
No es necesario un examen pélvico interno para la anticoncepción
hormonal (para una discusión más completa sobre exámenes ginecológicos
de adolescentes en el consultorio pediátrico, ver el informe clínico de
la AAP 2010 sobre exámenes ginecológicos para adolescentes). Debe haber
visitas programadas con regularidad para evaluar las cuestiones de los
anticonceptivos, como el uso, la adhesión, los efectos adversos y las
complicaciones.
Los adolescentes deben recibir apoyo y refuerzo mediante el uso de
enfoques de entrevista motivacional para mejorar la eficacia y el uso
coherente de anticonceptivos, incluyendo la participación de los padres
para la adhesión a los anticonceptivos, siempre que sea posible. Además,
debe asesorarse y reforzarse en cada visita el uso del condón en cada
relación sexual.
Se demostró que los factores individuales, los factores de la
relación, el apoyo familiar, el conocimiento y la comprensión de los
anticonceptivos, los recursos personales, el acceso a la
confidencialidad, y las intenciones de fertilidad afectan la elección de
los anticonceptivos en los adolescentes. Los adolescentes confían en
los profesionales de salud de confianza, como los pediatras, para
obtener información precisa, asesoramiento individualizado y la
prescripción, y para apoyar y resolver problemas en torno a la
continuación y a la adhesión.
Comentario: El presente estudio es una amplia revisión
de diferentes métodos anticonceptivos que pueden indicarse a pacientes
adolescentes. Es importante realizar una entrevista confidencial con el
adolescente, contar con el tiempo suficiente para escuchar las
inquietudes y necesidades de cada paciente, y brindar un asesoramiento
completo y adecuado en cada caso particular.
Se destaca el rol del seguimiento cercano, para reforzar pautas y
aumentar la adherencia al método elegido, o cambiarlo a tiempo si no
cumplió con las expectativas. A si mismo disminuir las barreras de
acceso a los diferentes métodos, y a la anticoncepción de emergencia, es
una tarea ineludible de los pediatras y médicos en general que atienden
una población en edad fértil.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
