Respuesta
La definición más reciente de accidente isquémico transitorio
(AIT), propuesta por la “American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council”
(1), establece que se trata de un e
pisodio
transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral, en
la médula espinal, o retina, sin evidencia de infarto agudo.
Ante la ausencia de datos específicos del paciente sobre el que versa
la pregunta, se presupone que se trata de un paciente con un primer
episodio de disfunción neurológica transitoria y en el que se descarta
la presencia de fibrilación auricular o causa cardioembólica del evento.
Ante esta situación clínica, las guías de práctica clínica
(2-7) (GPC) y el sumario de evidencia
(8) que han sido revisados recomiendan
la utilización a “largo plazo” de medicación antiagregante.
Una reciente GPC
(2) aboga por la utilización prioritaria
de aspirina o aspirina/dipiridamol frente a clopidogrel aunque hay
situaciones (alergia/intolerancia a aspirina básicamente) en las que
este fármaco sería la opción elegida para mantenimiento a largo plazo de
la medicación antiagregante preventiva.
Fuera de esta circunstancia, el tratamiento con clopidogrel (asociado
a aspirina) también estaría indicado para la fase aguda del evento
cerebrovascular, iniciando la combinación de ambos fármacos en el plazo
de 24 horas tras un ictus isquémico menor o AIT y manteniéndola al menos
90 días.
En general, las
GPC(3-7) publicadas en
los últimos 5 años, que abordan la prevención secundaria del ictus,
recomiendan que los pacientes con un ictus o AIT no cardioembólico (es
decir, aterotrombótico, lacunar o criptogénico) y ninguna
contraindicación, reciban un agente antiplaquetario a largo plazo para
reducir el riesgo de recurrencia del evento cerebrovascular. Se señalan
la aspirina, el clopidogrel, y la combinación de aspirina y dipiridamol
de liberación prolongada, como opciones aceptables para la prevención
aunque en base ciertos estudios que evidenciaban cierta superioridad de
clopidogrel o aspirina/dipiridamol sobre aspirina, destacaban a estos
como primera línea de tratamiento, dejando la aspirina como opción
adicional. No obstante, en todos los casos se destaca que en la
selección final del agente antiagregante había que tener en cuenta no
sólo la efectividad relativa de fármaco sino también factores como la
seguridad, el coste, las características concretas de los pacientes y
sus preferencias.
Sin embargo, la actualización de 2014 de la
GPC(2)
para la prevención del ictus de la “American Heart Association/American
Stroke Association” en relación al manejo de los pacientes con
ictus/AIT no cardioembólico introduce cambios respecto a lo comentado
arriba y, entre las recomendaciones establece :
- En
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o
AIT, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios frente al de
anticoagulación oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
recurrente y otros eventos cardiovasculares (Categoría de recomendación
-CR- I; nivel de evidencia -NE- A)*.
- La aspirina (50-325 mg/d)
en monoterapia (CR I; NE A)* o la combinación de aspirina 25 mg y
dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces al día (CR I; NE
B)* está indicado como terapia inicial después de un AIT o ictus
isquémico para la prevención de un futuro accidente cerebrovascular.
- El
clopidogrel (75 mg) en monoterapia es una opción razonable para la
prevención secundaria del ictus en lugar de aspirina o la combinación de
aspirina/dipiridamol (CR IIa; NE B)*. Esta recomendación también se
aplica a los pacientes que son alérgicos a la aspirina.
- La
selección del fármaco antiagregante debe ser individualizada en base al
perfil de factores de riesgo del paciente, el coste, la tolerancia, la
conocida eficacia relativa de los agentes, y otras características
clínicas (CR I; NE C)*. En términos de coste, la guía comenta que la
aspirina es, con mucho, el agente menos caro. El coste de la aspirina, a
precio de adquisición, es de menos del 1/20 del coste de otros agentes
- La
combinación de aspirina y clopidogrel podría ser considerado para
iniciarla en el plazo de 24 horas después de un accidente
cerebrovascular isquémico menor o AIT y continuarla durante 90 días (CR
IIb; NE B)*. Cuando el tratamiento se inicia fuera de la fase aguda o
posteriormente, tras estos 90 días, se mantendría tratamiento
antiagregante a largo plazo con aspirina o aspirina/dipiridamol, o
clopidogrel en aquellas situaciones clínicas en las características
específicas del paciente motivan que no esté indicada la aspirina
(enfermedades comórbidas y/o tolerancia): en pacientes con intolerancia a
la aspirina, debido a alergias o efectos secundarios
gastrointestinales, clopidogrel es una opción apropiada; en pacientes
que no toleran dipiridamol por dolor de cabeza, es apropiado aspirina
sola o clopidogrel.
- La combinación de aspirina y clopidogrel,
iniciada después de un accidente cerebrovascular menor o AIT y
continuada durante 2 a 3 años, aumenta el riesgo de hemorragia en
relación con la utilización cada agente por separado y no se recomienda
para la prevención secundaria de rutina a largo plazo después de estos
eventos (CR III; NE A)*.
El
sumario de evidencia de Uptodate
(8),
también recientemente actualizado, sugiere, de forma similar a las guías
previas, que en base a los datos disponibles, en pacientes con
antecedentes de ictus no cardioembólico o AIT de tipo aterotrombótico,
lacunar, o criptogénico, estaría recomendado el tratamiento con
clopidogrel 75 mg al día como monoterapia, o la combinación
aspirina/dipiridamol de liberación prolongada 25 mg / 200 mg dos veces
al día, frente a la aspirina sola (Grado de recomendación 2A)*. La
elección entre clopidogrel y aspirina-dipiridamol de liberación
prolongada considera dependerá principalmente de la tolerancia y
contraindicaciones del paciente y añade que estas recomendaciones se
aplicarían siempre y cuando la elección no suponga un coste financiero
inasumible para el paciente.
*Ver en texto completo del documento.
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