El Otoblog. Epistaxis (II): 5 consejos para taponar con Merocel®

En la anterior entrada sobre epistaxis hablamos de la cauterización nasal con nitrato de plata. Hoy nos adelantamos en dificultad y voy a lanzar cinco consejos para realizar un taponamiento nasal anterior con Merocel®. Intentaré hacerlo muy gráfico.

El taponamiento nasal con esponjas deshidratadas (el típico Merocel®) es ampliamente utilizado en Urgencias y Atención Primaria, quizás porque es técnicamente más fácil de colocar que una gasa orillada. Aún así, aunque se reduzca a una simple maniobra el trabajo del taponamiento, tiene su truco.

Voy a suponer que hemos explorado la fosa nasal para intentar identificar el punto sangrante y para detectar si existe alguna desviación del tabique nasal que nos dificulte al colocación del Merocel®. Si no, lo pondremos como consejo 0.

1. Los tres tamaños más habituales del Merocel® o similar son 3.5, 8 y 10 cm. Para epistaxis en el adulto el más usado es el de 10 cm. Si en tu centro no están disponibles todos los tamaños, se pueden recortar con una tijera de Mayo, siempre dejando el extremo recortado romo (como el de fábrica).

2. Es aconsejable introducirlos lubricados, facilitará su colocación. Puedes utilizar una crema nasal con antibiótico. Eso sí, escúrrelo bien porque luego el vestíbulo nasal se queda bastante pringoso.

3. En los casos en los que haya erosiones de la mucosa nasal por taponamientos previos puedes introducir el Merocel® recubierto de Espongostan® (con pomada igualmente). Quedará un poco menos adherido al retirarlo.

4. Algo que considero muy importante es introducir el Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal. No sé por qué, pero la tendencia habitual desde Atención Primaria es a introducirlo siguiendo la dirección de la pirámide nasal (hacia arriba), y claro, se queda a la mitad. Recuerda introducirlo en la dirección del suelo de la fosa. No es infrecuente ver en la consulta taponamientos a medio introducir.

Introducción del Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal

5. No es preciso que introduzcas el Merocel® muy rápido, pero sí conviene que no te pares demasiado. Si hay una epistaxis activa lo que puede ocurrir es que se expanda en el interior de la fosa nasal y luego te dificulte continuar con el taponamiento.

Espero que estos consejos puedan ayudarte alguna vez en tus taponamientos nasales. He subido un vídeo, si te apetece verlo. Te animo a dejar comentarios.

Preevid. Murcia Salud. Los pacientes que son alérgicos a la penicilina, ¿también lo son a otros betalactámicos?

Respuesta

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de PREEVID en abril de 2009, se revisaba la utilización de cefalosporinas en pacientes alérgicos a penicilina. En la respuesta ofrecida se observaba que, en base a la estructura betalactámica de la cadena lateral, las cefalosporinas de primera generación tienen potencial reactividad cruzada con las penicilinas aunque el riesgo estimado se presupone más bajo del 10% atribuido en los estudios clásicos (incluso cercano al 0,5%). Por otra parte, la mayoría de las cefalosporinas de segunda y tercera generación presentan con menor probabilidad reactividad cruzada debido a las diferencias en su estructura química (se identifican como las cefarosporinas con menor reacción cruzada cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima y ceftriaxona).
Respecto a la reactividad cruzada de otros betalactámicos* (agentes antibióticos que contienen un anillo betalactámico en su estructura molecular), incluyendo monobactam (aztreonam) y carbapenem (imipenem, meropenem y ertapenem) encontramos que la reactividad cruzada entre penicilinas y carbapenem es baja y es todavía más baja entre penicilinas y aztreonam, considerandose segura, en el sumario de evidencia revisado, la administración de este monobactam en pacientes con historia de alergia a la penicilina.

*Se excluyen los inhibidores de la betalactamasa (ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam), que se utilizan asociados a los betalactámicos de tipo penicilina (ampicilina, amoxicilina, ticarcilina o piperacilina).

El sumario de evidencia de Uptodate sobre la utilización de cefalosporinas, carbapenems y monobactams en pacientes con alergia a la penicilina⁽¹⁾, respecto a carbapenems y monobactams indica:

• Los carbapenems (imipenem, meropenem y ertapenem) comparten un anillo común betalactámico con las penicilinas y, por lo tanto, la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas, por lo cual la mayoría de los sistemas de información farmacológica enumera las reacciones anafilácticas a los antibióticos betalactámicos como una contraindicación para el uso de carbapenems. Sin embargo, añade el sumario que en base a los datos que aportan los estudios realizados sobre la seguridad de uso de estos antibacterianos en pacientes alérgicos a penicilina, la reactividad cruzada clínica entre penicilinas y carbapenems parece ser mucho menor de lo que cabría esperar de los datos obtenidos de estudios basados en las pruebas cutáneas. Por tanto, el manejo de los pacientes con historia de alergia a la penicilina que requieren tratamiento con carbapenémicos, de forma análoga a lo descrito para las cefalosporinas, consistiría en que:
  • Si la prueba cutánea de penicilina está disponible y es negativa, los pacientes pueden recibir con seguridad carbapenems.
  • Si los tests cutáneos a la penicilina son positivos, se pueden administrar carbapenems a través de una prueba de exposición gradual o contralada en 2 ó 3 pasos (consistiría en administrar el fármaco paulatina y cautelosamente, comenzando con dosis 1/100 o 1/10 de la dosis total e incrementando 10 veces la dosis administrada cada 30 o 60 minutos hasta alcanzar la dosis terapéutica).
  • Si no se dispone de tests cutáneos, los carbapenemes también se pueden administrar siguiendo una exposición gradual, considerando el hecho observado de que sólo el 10 al 15%  de los individuos con una historia de alergia a la penicilina son realmente alérgicos, y de ellos, más del 99% son capaces de tolerar los carbapenems. En todo caso, también se debe estimar la posibilidad individual de una reacción grave mediada por IgE en base a la historia clínica y el tiempo transcurrido desde la reacción de la penicilina.
• En cuanto a aztreonam, el único monobactam disponible clínicamente, se comenta que tiene una estructura betalactámica monocíclica y que los estudios in vitro y los estudios basados en pruebas cutáneas no han mostrado reactividad inmunológica cruzada entre penicilinas y aztreonam. Del mismo modo, la exposición controlada a aztreonam en pacientes con tests cutáneos positivos a penicilina no revelaron reacción alguna. Considerando estos datos, se concluye  que los pacientes con historia de alergia a la penicilina pueden recibir con seguridad aztreonam.
• Las indicaciones en relación a las cefalosporinas no presentan cambios en relación a las señaladas en la pregunta previa.

Una revisión de la literatura publicada en 2009⁽²⁾ sobre la sensibilidad cruzada entre las penicilinas, carbapenems y monobactams, planteaba:

• Como punto de partida, los autores observan que muchos pacientes refieren alergia a la penicilina que no ha sido verificada por pruebas cutáneas y que son muchos los profesionales sanitarios que evitan el uso de otros antibióticos betalactámicos en estos pacientes por temor a la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas mediadas por inmunoglobulina-E.
• Aunque varios estudios han observado la posibilidad de reactividad cruzada entre penicilinas y carbapenems, estudios prospectivos más recientes han demostrado que la incidencia de reactividad cruzada entre los tests cutáneos a penicilina y carbapenem parece estar alrededor del 1%.
• Muchos clínicos han prescrito libremente aztreonam en pacientes alérgicos a la penicilina, creyendo que no había reactividad cruzada entre los dos fármacos. En este punto se matiza que, aunque los datos apoyan la falta de reactividad cruzada entre aztreonam y las penicilinas, la inmunología y algunos datos clínicos apoyan una posible interacción entre ceftazidima y aztreonam debido a la similitud de sus cadenas laterales .

Como conclusiones se sugiere que:

• La práctica de evitar carbapenems en pacientes alérgicos a la penicilina debe ser reconsiderada.
• Con respecto a los monobactámicos, debe considerarse con cautela la administración de aztreonam en un paciente con una alergia a la ceftazidima debido a un mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 asociado a la similitud en su estructura química.
• Se ha de insistir en la importancia de obtener una historia detallada del paciente en relación con el evento alérgico sufrido, de disponer de la documentación apropiada y de las pruebas cutáneas a la penicilina .

Por último, comentar que también se ha localizado un estudio de cohortes prospectivo⁽³⁾ que evaluó la reactividad cruzada y la tolerabilidad entre los betalactámicos, pero en este caso en 98 pacientes que habían sufrido 106 reacciones inmediatas (principalmente shock anafiláctico [78,5% de las reacciones apreciadas]) tras la exposición a cefalosporinas. En todos los pacientes se constató la presencia de pruebas cutáneas positivas para cefalosporinas.
Para evaluar la reactividad cruzada con las penicilinas,  monobactamas y carbapenems y la tolerabilidad de tales alternativas, todos los sujetos se sometieron a tests cutáneos y determinaciones en suero de IgE específicos con reactivos penicilínicos , así como a pruebas cutáneas con aztreonam, imipenem/cilastatina  y meropenem. Los pacientes con resultados negativos en los tests cutáneos fueron expuestos de forma controlada a meropenem , imipenem/cilastatina, aztreonam y amoxicilina.
El análisis de los resultados mostró que 25 (25,5 %) pacientes presentaron también pruebas alergológicas positivas a las penicilinas (en base a los tests cutáneos y pruebas serológicas). Además,  3 pacientes tuvieron tests cutáneos positivos a aztreonam; 2 pacientes a imipenem/cilastatina; y un paciente dió también positivo a meropenem. Las pruebas de exposición o provocación controlada con betalactámicos alternativos que se realizaron en los 72 pacientes con pruebas de alergia negativas, fueron toleradas, con la excepción de una reacción urticarial a imipenem/cilastatina.
A modo de conclusión se resume que alrededor del 25 % de los pacientes con alergia a las cefalosporinas tuvo resultados positivos a las penicilinas, el 3,1% a aztreonam, un 2% al imipenem/cilastatina, y el 1 % a meropenem, extrayendo como implicación para la clínica que, aproximadamente el 75% de los sujetos que son alérgicas a las cefalosporinas pueden tolerar las penicilinas, y que más del 95% pueden tolerar aztreonam, imipenem/cilastatina y meropenem.
Además, se considera que en los pacientes con alergia a los beta-lactámicos son recomendables las pruebas cutáneas antes del tratamiento porque obtener resultados negativos indican  tolerabilidad a beta-lactámicos alternativos.
En este estudio (de forma similar a lo que se comentaba en la pregunta previa [ver  abajo]), se identifica como predictor de reactividad cruzada la estructura betalactámica de la cadena lateral: después de reaccionar a una cefalosporina que comparte una cadena lateral similar o idéntica a las penicilinas, la tasa de riesgo relativo estimado de reaccionar de forma cruzada con al menos una penicilina fue de 3,0 (intervalo de confianza del 95%: 1,6% a 5,5%).

Referencias (3):

1. Solensky R. Penicillin-allergic patients: Use of cephalosporins, carbapenems, and monobactams. This topic last updated: abr 15, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
2. Frumin J, Gallagher JC. Allergic cross-sensitivity between penicillin, carbapenem, and monobactam antibiotics: what are the chances? Ann Pharmacother. 2009 Feb;43(2):304-15. [Resumen] [Consulta: 14/11/2013]
3. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Caruso C, Rumi G, Bousquet PJ. IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins: cross-reactivity and tolerability of penicillins, monobactams, and carbapenems. J Allergy Clin Immunol. 2010 Nov;126(5):994-9. [Resumen] [Consulta: 14/11/2013]