https://www.sciencedirect.com/s
Los dispositivos de urgencias en nuestra sanidad pública se usan cada vez más. El mayor uso de los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) ha sido siempre causa de preocupación pues se considera que se produce a expensas de casos no urgentes o resolubles en atención primaria. Datos del Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad muestran un crecimiento acumulado en su frecuentación anual por 1.000 habitantes del 35% entre 1997 y 2023 (de 382 a 516). Parte del mismo se debería a una creciente carga de morbilidad asociada al envejecimiento poblacional ocurrido durante esos años. Según el INE, el porcentaje de población de 65 o más años aumenta un 31% entre 1997 y 2023 (del 15,9% al 20,8%) y el número de individuos de 80 o más años es más del doble (de 1,5 a 3,1 millones). La misma fuente informa que el porcentaje de urgencias atendidas en los SUH que ingresan en el hospital se reduce un 22% entre 1997 y 2023 (del 13,26% al 10,32%), lo que indicaría un creciente uso inapropiado de los SUH.
No haré perder el tiempo al lector con el intento de averiguar qué parte de este incremento en la frecuentación de los SUH es mayor, si la debida a la creciente carga de morbilidad por el envejecimiento poblacional o la debida al uso inadecuado por casos resolubles en atención primaria. Entre otras cosas, porque esta creciente carga de morbilidad también repercute en la mayor frecuentación de los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) y en las propias consultas de los médicos de familia (MF) de los centros de salud. Según el Ministerio, los SUAP atienden más urgencias que los SUH (33,6 y 25,0 millones respectivamente en 2023) y su frecuentación anual por 1.000 habitantes ha crecido un 11% entre 2016 y 2023 (de 628 a 695). Por no hablar de las visitas forzadas en el día como “urgentes” a los MF de los centros de salud porque el paciente manifiesta que “lo mío es urgente” (más de 20 millones al año con sólo tres de estas “urgencias” diarias por profesional). Curiosamente, disponemos de abundante literatura sobre la inapropiada utilización de los SUH en España, pero nada o menos sobre el inadecuado uso de las consultas de los MF de los centros de salud. Por lo visto, todo el mundo asume que cualquier cita o visita al MF es inherentemente adecuada; todo el mundo excepto los MF, claro.
No negaré lo evidente: se acude directamente a los SUH por causas que podrían tratarse en atención primaria. Esto ha sido, es y será cada vez más frecuente, es ineficiente para el sistema y potencialmente dañino para la salud del paciente. ¿Qué hacemos para atenuar esta tendencia? Sabemos desde hace tiempo1, y su transcurso no ha hecho más que confirmarlo, que la mejora de la accesibilidad a los SUAP y consultas de los MF y de su disponibilidad horaria en nuestro entorno aumenta la utilización de la atención primaria sin modificar apenas la tendencia creciente en la utilización de los SUH. ¿Por qué ocurre esto? De un tiempo a esta parte nos adentramos, también en el ámbito público, en un consumismo sanitario producto de exageradas expectativas sobre las posibilidades reales que la intervención médica tiene para resolver problemas que caracterizan una demanda creciente cada vez menos dependiente de la enfermedad. En realidad, uno ya no sabe si demanda más el más enfermo, el más –pero no siempre mejor– informado, o el más preocupado. Es paradójico que la demanda crezca a medida que mejora la salud promedio de la población. Y lo peor, que ocurra en un contexto social de «consumo de inmediatez» con, por ejemplo, apps que entregan comida en minutos, series de televisión enteras o respuestas instantáneas de una IA al toque de un clic. La búsqueda de una solución inmediata a problemas de salud, incluso supuestamente leves y de corta evolución, se enmarca en un contexto general de consumo de productos, experiencias o contenidos de modo inmediato y gratificación instantánea, impulsado por los avances tecnológicos y la cultura digital. Avances que no traen cada vez más paciencia sino todo lo contrario: una creciente urgencia subjetiva que pone en jaque cada vez más a un sistema sanitario que está pasando de ser un recurso de necesidad a un escaparate de servicios bajo demanda. Este «consumo de inmediatez» metastatiza sin duda en los dispositivos del sistema que se usan cada vez más y más pronto cuando la incertidumbre se vive con desasosiego, en una conducta temeraria que ignora o desprecia los riesgos iatrogénicos del consumo sanitario inapropiado y la trivialización de la medicina2. Nuestra sanidad pública hoy está lejos de sus deficiencias de antaño, pero empieza a tener un grave problema de «medicina de excesos». Y aunque persiste la ley de cuidados inversos, las actuaciones inadecuadas son ahora más por exceso que por defecto. Se confunde proactividad con hiperactividad. Crece la intensidad diagnóstica y terapéutica al preferir errar por «comisión» que por «omisión». Se derrocha más acción que reflexión. Percibido hoy más cerca de la negligencia que de la prudencia, el «esperar y ver» es un vestigio de un pasado más austero y sobrio y, quizá por ello, de mejor sentido común clínico y menos iatrogénico. Redoblado por una creciente fragmentación asistencial y una «medicina defensiva» que sigue haciendo de las suyas. Como resultado, el sobrediagnóstico y sobretratamiento empiezan a despuntar ya, aunque de forma silente, como auténticos problemas de salud pública. Consecuencias de todo esto y del consumismo sanitario tenemos la sobredemanda, la hiperactividad sanitaria, la ineficiencia y la iatrogenia en un autoalimentado círculo vicioso que se perpetúa.
Reina en nuestra sanidad pública un creciente hospitalocentrismo presupuestario, de dotación de personal y de poder, al tiempo que se debilita cada vez más la atención primaria en los tres mismos aspectos. Esta debilidad es más patente en la progresiva degradación del papel que el sistema le reserva, funcional y organizativamente, al médico de familia del centro de salud3. Una atención primaria tan débil no puede contrarrestar correctamente la ley de cuidados inversos ni los efectos de una medicina de excesos (sobrediagnóstico, sobretratamiento, cascadas iatrogénicas, etc.) cada vez más prevalente en el sistema por la creciente fragmentación asistencial, la mayor derivación directa entre consultas hospitalarias y, sin duda, el creciente uso parcialmente inapropiado de los dispositivos de urgencias. Se resienten así la equidad y la calidad del sistema que ya padece un claro «trastorno por déficit de atención (primaria) con hiperactividad (hospitalaria)». La literatura científica recoge mucha evidencia sobre los notables beneficios para la calidad asistencial, la eficiencia del sistema y la salud del paciente cuando éste conserva durante años el mismo médico de familia de su centro de salud (longitudinalidad); entre ellos, la reducción de la mortalidad, del ingreso hospitalario y de la visita a dispositivos de urgencias4, 5. Si esto les importa lo más mínimo, los responsables políticos deberían promover e incentivar la longitudinalidad, una de las características esenciales de la medicina de familia en atención primaria. Sin embargo, la investigación internacional comparada revela que nuestra atención primaria no destaca precisamente por su gran longitudinalidad. El reciente estudio OECD's Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS)6 muestra que el 45% de los pacientes crónicos en España lleva más de 5 años con el mismo médico de familia cuando la media de los 19 países del estudio es del 58%; y lo peor, un 23% lleva con el mismo médico de familia menos de un año, el doble que el promedio de estos países. Lo mismo ocurre con el tiempo por visita al paciente crónico: solo el 4% dura 15 minutos o más (47% de media en los países estudiados) y triunfamos en consultas de 10 minutos o menos, extinguidas en gran parte de estos países. En resumen, crece sin tregua desde hace años y de forma notable la frecuentación a los dispositivos de urgencias. Quizá estemos inaugurado la era de la «urgencialización» del sistema sanitario. Para el firmante, tres causas fundamentales. La primera, el creciente consumismo sanitario por la mayor intolerancia a la incertidumbre y aspiración a un diagnóstico inmediato en un contexto social de mayor «consumo de inmediatez» en los modos generales de consumo. La segunda, el notorio desinterés de quienes dirigen el sistema por proteger la longitudinalidad en atención primaria, principal generadora de confianza en el paciente no solo en su médico también en el sistema. La tercera, el debilitamiento progresivo de la Medicina de Familia en la atención primaria. Sus profesionales, lejos de ser “la figura fundamental del sistema sanitario” (como afirma el RD 3303/1978 que creó la especialidad), parece que deban pedir permiso para respirar y perdón por existir al ser tratados, funcional y organizativamente, como monaguillos de un sistema repleto, al parecer, de obispos y cardenales que se creen con todo el derecho a indicarle al médico de familia cómo ejercer su especialidad.
(The Br J Psychiatry) Deprescripción de psicofármacos.
Planificar la retirada desde el inicio, compartida con el paciente.
