Algoritmos de tto: ≥12a nice.org.uk/guidance/ng244,
5-11a nice.org.uk/guidance/ng244,
<5a nice.org.uk/guidance/ng244
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lunes, 28 de abril de 2025
(JAMA Psychiatry) Tratamientos no farmacológicos: terapia cognitivo-conductual (TCC) en trastornos mentales.
La evidencia apoya la TCC como tratamiento de primera línea para muchos trastornos mentales, aunque la calidad de la evidencia es limitada.
Puntos clave
Pregunta: ¿La terapia cognitivo-conductual (TCC) se asocia con reducciones en los trastornos mentales en adultos en comparación con los controles?
Hallazgos En esta serie de metanálisis uniformes de 375 ensayos que compararon la TCC y los controles, la TCC se asoció con reducciones significativas en los problemas de salud mental, con tamaños de efecto pequeños para los trastornos bipolares y psicóticos; tamaños de efecto grandes para la depresión mayor, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y el trastorno obsesivo-compulsivo; y tamaños de efecto muy grandes para el TEPT y la fobia específica.
Significado La evidencia apoya la TCC como tratamiento de primera línea para muchos trastornos mentales, aunque la calidad de la evidencia es limitada.
Abstract
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento de primera línea para la mayoría de los trastornos mentales. Sin embargo, ningún estudio metaanalítico ha integrado aún los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados sobre la TCC en diferentes trastornos, utilizando metodologías uniformes y proporcionando una visión completa del campo.
Objetivo Examinar los tamaños del efecto de la TCC para 4 trastornos de ansiedad, 2 trastornos de la alimentación, depresión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastornos psicóticos y bipolares sobre los síntomas de los respectivos trastornos utilizando metodologías uniformes para la extracción de datos, evaluación del riesgo de sesgo (RoB) y técnicas metaanalíticas.
Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en las principales bases de datos bibliográficas (PubMed, PsycINFO y Embase para todos los trastornos) hasta el 1 de enero de 2024 para cada trastorno por separado. El análisis de los datos se realizó de agosto de 2024 a enero de 2025.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon la TCC con condiciones de control inactivas en adultos con 1 de los trastornos mentales establecidos a través de una entrevista clínica.
Extracción y síntesis de datos Se extrajeron las características básicas de los pacientes, la TCC y los estudios. La RoB se evaluó con la herramienta Cochrane RoB 2. Los metanálisis se realizaron mediante modelos de efectos aleatorios.
El resultado primario fue la diferencia de medias estandarizada (Hedges g), que indica la diferencia entre la TCC y los controles en el postratamiento sobre los síntomas de los respectivos trastornos.
Resultados: Se incluyeron un total de 375 ensayos (423 comparaciones) entre TCC y controles entre 32 968 pacientes. La edad media (DE) de los pacientes fue de 43,4 ± 13,7 años, y la proporción media (DE) de mujeres fue de 0,68 ± 0,24. Los tamaños del efecto para la TCC en comparación con todas las condiciones de control (g) fueron inferiores a 0,5 para el trastorno bipolar y psicótico; entre 0,5 y 1,0 para pánico, ansiedad social y trastornos de ansiedad generalizada, bulimia nerviosa, trastornos por atracón, depresión y TOC; y mayor que 1,0 para el TEPT y las fobias específicas (rango de tamaños del efecto: 0,31 para el trastorno bipolar a 1,27 para el TEPT). Se observaron tamaños de efecto grandes (g > 0,94) en los ensayos controlados con lista de espera, una condición de control utilizada principalmente en los trastornos de ansiedad y alimentación, el TEPT y el TOC. Los ensayos que utilizaron la atención habitual mostraron tamaños de efecto más modestos (0,22-1,13). Las tasas de abandono del estudio dentro de las condiciones de TCC oscilaron entre el 8% para la fobia específica y el 24% para el TEPT.
Conclusiones y relevancia En esta serie unificada de metaanálisis, la TCC probablemente fue eficaz en el tratamiento de los trastornos mentales, como la depresión mayor, los trastornos de ansiedad, el TEPT, el TOC y los trastornos alimentarios, y posiblemente eficaz en los trastornos psicóticos y bipolares. Sin embargo, los tamaños del efecto dependían del tipo de condición de control.7
(Eur Heart J) IC FEr de reciente diagnóstico: momento de inicio, secuenciación y titulación del tto farmacológico recomendado por las guías.
A pesar de las directrices que recomiendan el inicio rápido y la mejora de la terapia médica recomendada por las guías (GRMT) para la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFE), su viabilidad en la práctica diaria sigue sin estar clara. TITRATE-HF estudia la factibilidad de la implementación rápida de GRMT en pacientes con ICFEr de novo, investigando los patrones de titulación e identificando las barreras para un tratamiento efectivo.
Métodos
Este análisis se centra en los pacientes con ICFEr de novo incluidos en el estudio TITRATE-HF, un registro prospectivo de IC en curso realizado en 48 hospitales holandeses. Se registró un libro de registro detallado para cada clase de medicamento GRMT, desde el diagnóstico hasta los seis meses, incluidos los inicios, los ajustes de dosis, las interrupciones y los motivos de los cambios.
Resultados
El estudio incluyó a 1508 pacientes con ICFEr de novo (mediana de edad: 70 años [rangos intercuartílicos, IQR 62-77]; 31% mujeres; mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 30% [IQR 25-35]). A las 6 semanas, el 46% de los pacientes utilizaban la cuádruple terapia. Dentro de las 6 semanas posteriores al diagnóstico de ICFEr, al 50% de los pacientes se les prescribió una terapia cuádruple en algún momento, y el 84% permaneció después de 180 días. A los 6 meses, al 66,3% de los pacientes se les prescribió una terapia cuádruple, pero solo el 1,3% alcanzó las dosis objetivo para las cuatro clases de fármacos. Si bien los efectos secundarios representaron entre el 20% y el 37% de los casos en los que no se alcanzaron las dosis objetivo, una gran proporción se atribuyó a que los médicos aceptaron dosis subóptimas. Las titulaciones de los fármacos ocurrieron con frecuencia en los primeros 60 días después del diagnóstico, desapareciendo después. Las tasas de interrupción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, los betabloqueantes, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 fueron del 13 %, 11 %, 9, 11 % y 9 %, respectivamente, principalmente debido a efectos secundarios o intolerancias. La reexposición de estas clases de fármacos tuvo éxito en más del 83% de los pacientes.
Conclusiones
El estudio TITRATE-HF demuestra que el inicio rápido de GRMT para HFrEF es factible en la práctica clínica del mundo real. No obstante, nuestros resultados ponen de manifiesto la urgencia de un enfoque proactivo y de un ajuste continuo de las dosis de la terapia farmacológica más allá de los primeros meses iniciales para optimizar completamente el tratamiento.
(Diabetes Care) Estrategias de titulación de insulina en DM2.
La autotitulación al menos 2 veces/semana con apoyo de un profesional sanitario produce ↓superior de HbA1c vs. otras estrategias, sin↑riesgo de hipoglucemia grave.
https://diabetesjournals.org/care
El ajuste de las dosis basales de insulina es esencial para reducir la glucosa en sangre y minimizar el riesgo de hipoglucemia. A pesar de que existen varias estrategias de titulación de la insulina basal, su eficacia comparativa sigue sin estar clara.
PROPÓSITO
Comparar la efectividad de diferentes estrategias de titulación de insulina basal sobre el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.
FUENTES DE DATOS
Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), CINAHL y EBSCO Open Dissertations desde el inicio hasta enero de 2024.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Se incluyeron ensayos publicados con evaluación de estrategias de titulación de insulina basal para el control glucémico en la diabetes tipo 2.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Se extrajeron datos deHbA1c e hipoglucemia grave.
SÍNTESIS DE DATOS
Los estudios se clasificaron según el tema, la intensidad y el marco proveedor/plataforma (TIP). El "tema" se refería a la titulación convencional (Conv) o autotitulación (ST), la "intensidad" se categorizó como alta (Conv, >1/mes; ST, ≥2/semana) o baja (Conv, ≤1/mes; ST, <2/semana) y para las categorías de "proveedor/plataforma" incluidas con el apoyo del proveedor de atención médica (HCP para Conv o S-HCP para ST), dirigido por el paciente (Pt) y respaldado por la aplicación (S-App). La estrategia ST/High/S-HCP resultó en la mayor reducción de la HbA1c en comparación con todas las demás (p. ej., ST/Alta/S-App, diferencia de medias -0,75 [IC del 95%: -1,26, -0,25] y Conv/Baja/HCP, -1,19 [IC del 95%: -1,67, -0,72]). El riesgo de hipoglucemia grave no difirió significativamente entre las estrategias.
LIMITACIONES
El número de estudios por metanálisis de red fue limitado y no se evaluaron todas las combinaciones de TIP.
CONCLUSIONES
La autotitulación al menos dos veces por semana con el apoyo de un proveedor de atención médica conduce a una reducción superior de la HbA1c en comparación con otras estrategias, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. Este enfoque debe considerarse para la práctica clínica, cuando corresponda, para lograr un control glucémico óptimo en pacientes con diabetes tipo 2.
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