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Este estudio sistemático y meta-análisis evalúa los efectos cardiovasculares y renales de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) en pacientes con diabetes tipo 2, analizando el impacto tanto en solitario como en combinación con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). El objetivo es determinar la eficacia y seguridad de estos tratamientos combinados, explorando su influencia sobre eventos cardiovasculares adversos mayores, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, resultados renales y eventos adversos importantes.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que los agonistas del receptor GLP-1 y los iSGLT2 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares y la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes tipo 2. Las guías clínicas recomiendan el uso de ambos tipos de agentes para mitigar el riesgo cardio-renal-metabólico. La combinación de estas dos clases farmacológicas, dada su acción complementaria, se plantea como una estrategia prometedora para mejorar los resultados clínicos en esta población.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos MEDLINE y Embase hasta el 12 de julio de 2024, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo que analizaran los efectos de los agonistas GLP-1, especificando el uso concomitante de iSGLT2. Los resultados se midieron en función de eventos cardiovasculares adversos mayores, hospitalización por insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular, mortalidad por cualquier causa y resultados renales, como el declive de la tasa de filtrado glomerular (eGFR). También se consideraron eventos adversos graves e hipoglucemias severas.
Resultados
Se incluyeron tres ensayos clínicos (Harmony Outcomes, AMPLITUDE-O y FLOW), con un total de 17.072 pacientes, de los cuales 10,2% recibieron iSGLT2 al inicio. Los resultados muestran que los agonistas GLP-1 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en un 21% (HR 0,79; IC 95% 0,71-0,87), sin diferencias significativas entre los pacientes que recibieron o no iSGLT2. Además, se observó una reducción similar en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,58 en pacientes con iSGLT2 y HR 0,73 en pacientes sin estos inhibidores). En cuanto a los resultados renales, el uso de agonistas GLP-1 se asoció con una mejoría en el declive de la eGFR de aproximadamente 0,76 mL/min/1,73 m²/año en pacientes que tomaban iSGLT2 y de 1,25 mL/min/1,73 m²/año en aquellos que no lo hacían.
Principales hallazgos por categorías de resultados
Eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE): La terapia con agonistas GLP-1 reduce significativamente el riesgo de MACE en pacientes con diabetes tipo 2, y la eficacia es consistente independientemente del uso basal de iSGLT2.
Hospitalización por insuficiencia cardíaca: Los agonistas GLP-1 reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, independientemente del uso de iSGLT2. Esto es particularmente relevante, dado que la insuficiencia cardíaca es una manifestación frecuente de la enfermedad cardiovascular en la diabetes.
Mortalidad cardiovascular y por todas las causas: Los agonistas GLP-1 demostraron una reducción de la mortalidad cardiovascular y total, sin variaciones significativas según el uso de iSGLT2.
Resultados renales: Se observó una reducción en la progresión de la enfermedad renal y el deterioro de la tasa de filtrado glomerular, mostrando un efecto protector consistente. En términos absolutos, los pacientes experimentaron una mejora en la pendiente de eGFR, especialmente relevante como medida de protección renal.
Eventos adversos graves y episodios de hipoglucemia: No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves ni de hipoglucemias severas en función del uso de iSGLT2.
Implicaciones clínicas
Este análisis respalda el uso combinado de agonistas del receptor GLP-1 e iSGLT2 para obtener beneficios adicionales en términos de protección cardiovascular y renal. Los hallazgos refuerzan la idea de que estos medicamentos ofrecen efectos independientes y complementarios, ampliando las posibilidades terapéuticas para los pacientes con diabetes tipo 2.
Las guías clínicas actuales varían en cuanto a las recomendaciones sobre la combinación de estos agentes. Sin embargo, los datos obtenidos sugieren que la combinación podría ser considerada en pacientes que requieren una mayor protección cardio-renal. La consistencia de los efectos beneficiosos sobre la hospitalización por insuficiencia cardíaca con agonistas GLP-1, independientemente del uso de iSGLT2, subraya la importancia de considerar esta combinación en pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca.
Mecanismos de acción y razones para la combinación terapéutica
Los mecanismos de acción de los agonistas GLP-1 y los iSGLT2 son distintos pero complementarios. Los agonistas GLP-1 tienen efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos que contribuyen a reducir eventos como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Por su parte, los iSGLT2 reducen la hiperfiltración glomerular y el consumo energético tubular, lo que protege a los pacientes contra el deterioro renal y la insuficiencia cardíaca. La combinación de ambos agentes podría, por tanto, mejorar significativamente la gestión del riesgo cardio-renal en pacientes con diabetes tipo 2.
Limitaciones del estudio
Aunque el meta-análisis incluyó los ensayos con la mayor cantidad de datos disponibles de uso concomitante de iSGLT2, la mayoría de los estudios no fue diseñada específicamente para evaluar la combinación de ambas terapias. Adicionalmente, solo el ensayo FLOW se enfocó en resultados renales específicos, lo que limitó el número de eventos renales en la subpoblación con iSGLT2. Aun así, los resultados de la pendiente de eGFR proporcionan un poder estadístico considerable y respaldan el efecto beneficioso en la progresión de la enfermedad renal.
Conclusión
En conclusión, los agonistas del receptor GLP-1 muestran beneficios consistentes en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares, la hospitalización por insuficiencia cardíaca y el deterioro de la función renal, independientemente del uso concomitante de iSGLT2. Estos hallazgos sugieren que la combinación de agonistas GLP-1 con iSGLT2 representa una estrategia terapéutica prometedora para mejorar los resultados clínicos en pacientes con diabetes tipo 2, ampliando las posibilidades de tratamiento en esta población de alto riesgo.
Referencias:
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