Cardioteca. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en la población anciana.

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El artículo titulado “Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Elderly Population: Basic Mechanisms and Clinical Considerations” analiza en profundidad la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, especialmente en la población anciana. A lo largo del documento, se abordan la epidemiología, las manifestaciones clínicas, los mecanismos celulares subyacentes y las consideraciones terapéuticas específicas para los pacientes mayores.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es una condición clínica en la cual los signos de insuficiencia cardíaca, como congestión pulmonar y edema periférico, están presentes a pesar de que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es normal (≥50%). Este síndrome es especialmente prevalente en personas mayores, y su incidencia aumenta con la edad, dado que los factores de riesgo como hipertensión, obesidad, diabetes y fibrilación auricular también incrementan con el envejecimiento. A diferencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, existen menos tratamientos efectivos comprobados para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Epidemiología y factores de riesgo

Se estima que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada representa aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia cardíaca y es más frecuente en mujeres mayores. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada aumenta en un 90% por cada década de vida adicional, y su prevalencia es mayor en personas de más de 80 años, donde más del 10% presenta esta afección. Los estudios muestran que la expectativa de vida después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es de 2 a 3 años, con una mortalidad general a los 5 años del 30-50%.

Características clínicas en ancianos

Los adultos mayores tienden a presentar fenotipos clínicos específicos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, con manifestaciones que incluyen disfunción diastólica, remodelado del ventrículo izquierdo y fibrosis. A medida que las personas envejecen, son más propensas a presentar síntomas atípicos, como fatiga, delirios o disminución de la funcionalidad general, lo que dificulta el diagnóstico basado solo en los síntomas tradicionales. Las mujeres mayores también son más propensas a padecer de remodelado concéntrico del corazón y a niveles más elevados de biomarcadores como el péptido natriurético (BNP), comparadas con los hombres.

Fragilidad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

La fragilidad, una condición que surge de la acumulación de déficits fisiológicos con la edad, es un factor determinante en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Aproximadamente el 60-90% de estos pacientes son considerados frágiles, y la fragilidad está asociada con peores resultados clínicos, como hospitalización más frecuente y una mayor tasa de mortalidad. Además, los pacientes frágiles con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada suelen tener una mayor carga de comorbilidades, lo que incrementa la complejidad de su manejo.

Mecanismos subyacentes de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en ancianos

Varios mecanismos celulares y moleculares contribuyen a la aparición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en ancianos. Entre los más importantes se encuentran:

• Senescencia celular: Con el envejecimiento, las células entran en un estado de detención del ciclo celular, lo que conduce a cambios inflamatorios y fibrosos en el corazón. Este proceso puede ser acelerado por factores como una dieta alta en grasas y sodio, promoviendo la disfunción endotelial y la fibrosis miocárdica.

• Fibrosis: El aumento en la producción de colágeno, principalmente de los tipos I y III, incrementa la rigidez del miocardio y deteriora la función diastólica en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Se han identificado varios biomarcadores de fibrosis en pacientes ancianos, lo que sugiere un papel fundamental de este proceso en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

• Disfunción mitocondrial: El envejecimiento afecta la función mitocondrial, lo que reduce la producción de energía en las células cardíacas y contribuye a la inflamación y al remodelado cardíaco. La reducción en la capacidad de las mitocondrias para producir ATP afecta la capacidad del corazón para funcionar adecuadamente durante el estrés metabólico.

• Estrés oxidativo: El envejecimiento está asociado con un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que causa daño oxidativo en el miocardio y promueve la inflamación y la fibrosis. El desbalance entre la producción de ROS y los mecanismos antioxidantes es un factor clave en la disfunción cardíaca observada en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Biomarcadores y tratamiento en la población anciana

Los biomarcadores juegan un papel crucial en la identificación y manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en ancianos. El BNP y el NT-proBNP son los biomarcadores más utilizados para diagnosticar insuficiencia cardíaca, aunque otros como la galectina-3, las troponinas cardíacas y el factor de diferenciación de crecimiento-15 también tienen valor pronóstico en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

En cuanto al tratamiento, la terapia farmacológica en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada ha mostrado resultados mixtos. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la dapagliflozina y la empagliflozina, han demostrado reducir las hospitalizaciones y la muerte cardiovascular en ensayos recientes, como EMPEROR-Preserved y DELIVER, y muestran eficacia en pacientes mayores sin un aumento significativo de eventos adversos. Por otro lado, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) y los inhibidores del sistema renina-angiotensina tienen beneficios limitados en esta población, especialmente en términos de reducción de la mortalidad.

Consideraciones finales

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es un desafío creciente en la población anciana, con una alta prevalencia y una carga significativa de morbilidad. El reconocimiento de los mecanismos específicos relacionados con la edad, como la senescencia celular, la fibrosis y el estrés oxidativo, es fundamental para el desarrollo de terapias más efectivas. Además, la evaluación de la fragilidad y el uso de biomarcadores puede guiar mejor el manejo individualizado en esta población vulnerable.

Es crucial seguir investigando sobre estrategias terapéuticas dirigidas específicamente a los mecanismos relacionados con la edad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes ancianos con esta condición.

Referencias:

1. Can J Cardiol. - Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Elderly Population: Basic Mechanisms and Clinical Considerations