A esta complicada pregunta intentan responder 2 editoriales publicados en American Family Physician con argumentos que vamos a intentar resumir a continuación. Un apasionante debate en el que, probablemente, no esté dicha la última palabra. Vamos a verlo…
A favor del sí En su artículo, Castelli & Barlett, de la Universidad de Pittsburgh (Pensilvania) se centran en desgranar la evidencia que respalda la seguridad y eficacia de la metformina. Comienzan recordando que recibió la autorización de la FDA para su uso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en 1995 a partir de la publicación de este ensayo clínico, aunque fue el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) el que estableció su eficacia en variables orientadas al paciente y, específicamente, en las relacionadas con la DM2, los ACV y la mortalidad. A continuación, se hace un repaso por el resto de la evidencia, como otro ensayo clínico de 2008 que estableció su seguridad y eficacia a largo plazo u otros que demostraron que reducía la mortalidad en pacientes con aterotrombosis e insuficiencia cardíaca (IC) y se critica un meta análisis que ha cuestionado recientemente su supremacía en este nicho terapéutico, para terminar cuestionando también la validez externa de los nuevos antidiabéticos, cuyo beneficio se circunscriben fundamentalmente a los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida.
A favor del no Barry & Shaughnessy, de la Universidad de Michigan y la Facultad de Medicina de Boston (Massachusetts) respectivamente comienzan su alegato aduciendo que en el UKPDS los beneficios en términos de mortalidad se consiguieron solo en pacientes con sobrepeso para, a renglón seguido, señalar sus limitaciones metodológicas, haciendo hincapié en que sus resultados no han sido reproducidos con posterioridad. Más adelante, hacen referencia a varios meta análisis (tabla 1 del original) que han concluido que la metformina no es superior al comparador en la disminución de variables de resultado clínicamente relevantes, para citar finalmente el meta análisis de 2023 del BMJ (el mismo al que se alude en el otro artículo) que cuestiona abiertamente la eficacia de este fármaco. En contraposición, argumentan, ahora tenemos mejores opciones como los iSGLT2 y los aGLP1, aunque -como reconocen- son poco efectivos en pacientes de bajo riesgo. Finalizan su exposición refiriéndose a la guía de la American Diabetes Association de 2023, que continúa manteniendo a la metformina como primera opción, criticando que su uso se extienda a pacientes diferentes a los incluidos en los estudios originales, mientras se es reticente en la recomendación de los nuevos antidiabéticos.
RESUMEN/COMENTARIO
Por su seguridad, por su eficacia, su bajo coste y la experiencia clínica que la avala, creemos que la metformina es, en el primer escalón de tratamiento farmacológico, una primera opción de tratamiento hoy por hoy insustituible para los pacientes que la toleren y en los que no esté contraindicada. Por supuesto, estamos dispuestos a cambiar de opinión cuando la evidencia nos proporcione pruebas de lo contrario. Pero hoy por hoy (y desde 2008 se han publicado docenas de ensayos clínicos con los nuevos antidiabéticos, en todo tipo de pacientes) no hemos tenido ocasión de leerlas.
La ocasión hay que crearla, no esperar a que llegue, dicen que dijo en su día Francis Bacon. Y mientras llega, seguiremos mirando al dedo que señala a la luna…
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