Fármacos Km.0. Cascadas terapéuticas.

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Se puede definir cascada terapéutica  cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de una efecto adverso de otro fármaco. Muchas veces, se interpreta erróneamente como un nuevo trastorno.

Las consecuencias de este comportamiento pueden desembocar en un uso innecesario de otro principio activo, una polimedicación evitable, en la aparición de un nuevo evento y  además, en un incremento del  coste directo del tratamiento.

A veces, se realiza una prescripción secuencial de forma voluntaria; esto sucede cuando se asume una reacción adversa de un fármaco,  y se  indica otro para contrarrestarlo.  En este caso, se  evalúa la  relación beneficio-riesgo, considerándolo  favorable. El ejemplo más clásico sería la utilización de laxantes en pacientes con opioides.

Nociones a considerar para evitar una cascada terapéutica no deseada:

• Cada nuevo síntoma o signo se debe relacionar con un posible efecto indeseable.
• Aproximadamente el 90%  de las reacciones adversas lo manifestadas por los pacientes, lo realizan durante los primeros cuatro meses tras el inicio del nuevo el tratamiento y  el 75% lo reportan dentro del primer mes.
• Identificación de la población más susceptible: paciente polimedicado, crónico, mujeres y personas ancianas.
• Medicamentos más frecuentes: cardiovasculares, del sistema nervioso central, AINE o anticoagulantes.

Este problema de seguridad adopta un papel de importancia en la población anciana, normalmente más vulnerable y más consumidora de medicación. Además, se suma como factor de confusión, atribuir el evento adverso como consecuencias del proceso natural de la enfermedad existente o de la propia senectud y no a la acción del fármaco.

Medicamento	Síntoma originado	Fármaco para el efecto adverso	Tipo de estudio y enlace.
Anticolinérgicos	Estreñimiento	Laxantes	Revisión sistemática
Carga anticolinérgica	Demencia	Fármacos antidemencia	Revisión narrativa
Fármacos Antidemencia	Incontinencia urinaria	Antimuscarínicos vesicales	Observacional
Antidepresivos*	Estreñimiento	Laxantes	Observacional
Venlafaxina	Hipertensión	Antihipertensivos	Revisión narrativa
I. Recaptación 5HT y NA.	Insomnio	Hipnótico	Revisión narrativa
Benzodiazepinas	Agitación	Neurolépticos	Revisión narrativa
Gabapentinoides	Edema periférico	Diuréticos	Observacional
Antagonistas de calcio	Edema periférico	Diuréticos	Observacional
Diuréticos tiazídicos	Hiperuricemia	Alopurinol	Observacional
Alfa-1 bloqueantes	Hipotensión, mareo	Betahistina, Antihistamínicos	Revisión narrativa
AINES	Hipertensión	Antihipertensivos	Observacional
Metoclorpopramida	Trastornos del movimiento	Antiparkinsonianos	Observacional
CarbamazepinaAc. ValproicoAmiodaronaLitio	Trastorno tiroideo	Levotiroxina	Revisión Sistemática

* Destaca Mirtazapina y Amitriptilina

Actualmente existen otras cascadas terapéuticas en estudio, entre las que se destacan:

• Gliflozinas y antifúngicos
• Benzodiazepinas y fármacos antidemencia?
• Anticoagulantes de acción directa y antidepresivos?

Para finalizar, conviene reflexionar  sobre las medidas que se pueden adoptar para prevenir este problema de seguridad.

• Empezar un nuevo medicamento a dosis bajas para disminuir el riesgo de reacciones adversas.
• Informar  al paciente sobre la posible aparición efectos indeseables.
• Realizar seguimiento más estrecho al inicio de cualquier tratamiento o en el cambio de dosis.

Carlos Barreda. Farmacéutico de atención primaria