Hay que individualizar siempre el tratamiento y establecer
el valor objetivo en función de cada paciente. En general se recomienda como
objetivo disminuir los valores de hemoglobina glicosilada por debajo del 7%,
individualizando: a) HbA1c < 6,5, si puede conseguirse de forma segura y b)
HbA1c < 8, si el paciente tiene antecedentes de hipoglucemia grave, corta
esperanza de vida, complicaciones o pacientes con otras comorbilidades.
El fármaco de elección para iniciar el tratamiento es la
metformina, y por consenso se asume que no precisa ajuste de dosis en paciente
con FGe > 45ml (Con FGe entre 44 y 30ml se recomienda no sobrepasar los
1275mg/día). Evitar en situaciones que predispongan la aparición de acidosis
láctica.
Si existiese intolerancia o contraindicación a la
metformina, se puede considerar tratamiento de inicio con sulfonilureas
(excepto glibenclamida). Si se opta por una sulfonilurea, las más seguras en caso de
FGe > 30ml/min serían la glicazida y la glipizida, sin perder de vista el
riesgo de hipoglucemias.
Si se precisa de un segundo fármaco y se opta por una
combinación a dosis fijas en un solo comprimido de dos antidiabéticos orales,
es necesario revisar el ajuste de dosis de cada principio activo y considerar
su administración por separado cuando uno de los componentes de la combinación
requiera ajustes.
Si el control en monoterapia no es el óptimo, la combinación
metformina + sulfonilurea sigue siendo la que más experiencia de uso presenta.
Como tercer fármaco, en las guías se recomienda la insulina
en bolo nocturno, ajustando la dosis a medida que progresa la insuficiencia
renal crónica (IRC).
En insuficiencia renal grave (FG < 30) o en pacientes en
que no podamos realizar la insulinización, valorar repaglinida, pioglitazona o
iDPP4 (como perfil más seguro encontramos la linagliptina).
En cuanto a los análogos de GLP-1, se reservan para
pacientes con IMC > 35kg/m2, y su uso se recomienda solo en IRC
leve-moderada, dada la poca experiencia de uso.
Los inhibidores de la SGLT2 no se recomiendan a partir de
insuficiencia renal leve (FGe < 60ml/min), dado que su eficacia depende del
mantenimiento de la función renal. Ojo con la aparición de cetoacidosis
diabética. Evidencia limitada en pacientes con IRC.
se trata de un link de la revista FMC que reblogueo, transbribo literatura sobre metformina:
ResponderEliminarMetformina
La metformina continúa siendo el tratamiento de primera elección en la DM2 tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos14. Se elimina principalmente por la orina sin metabolizarse.
La dosis inicial es de 850 mg/día, que puede llegar hasta 2550 mg/día, y deberá tomarse durante las comidas (minimiza los efectos gastrointestinales).
Actualmente se recomienda valorar su indicación y la necesidad de ajuste de dosis en función del filtrado glomerular cuando este se encuentra por debajo de 60 ml/min14.
Por consenso, hasta un FGe > 45ml/min se podría utilizar sin necesidad de ajuste de dosis. Con FGe entre 44 y 30ml/min, se debe reducir la dosis al 50% y realizar controles más frecuentes de la función renal, no superando la dosis de 1275mg/día. Es recomendable evitar el tratamiento con metformina en estos rangos si coexisten condiciones que incrementen el riesgo de acidosis láctica. Con FGe < 30 ml/min está contraindicada su administración.
Dentro de las precauciones que se han de tener en cuenta al indicar el tratamiento con metformina está la posibilidad de que se produzca una acidosis láctica, una reacción adversa muy rara (menos de 1 caso/100 000 pacientes tratados), pero con una elevada mortalidad si no se trata (de hasta el 50%). Este riesgo es especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave, por lo que se recomienda suspender la metformina en las 48 horas previas a una cirugía con anestesia general, espinal o epidural, así como antes de la administración de contrastes yodados y en caso de diarrea, fiebre u otras situaciones que produzcan un deterioro de la función renal. No se reiniciará hasta pasadas 48 horas y tras recuperarse la funcionalidad renal.
supngo que el 50% de 2550 es 1275 por eso lo ponen, pero en la practica clinica esa dosis se usa muy rara vez, un saludo. Mire el http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_1_2_Enfermedad_renal_cronica.pdf y dice lo mismo, saludos y gracias por pasarte