Introducción
Se recomienda una estrategia de tratamiento dirigido a un objetivo (treat-to-target) para el manejo de la gota, que consiste en ajustar progresivamente la terapia hipouricemiante hasta alcanzar una concentración sérica de ácido úrico inferior a 0,36 mmol/L. Sin embargo, existe poca evidencia procedente de ensayos pragmáticos comparativos que enfrenten directamente esta estrategia con un enfoque basado únicamente en los síntomas. El objetivo de este estudio fue cubrir esa laguna de conocimiento comparando ambos enfoques en pacientes con gota.
Métodos
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, controlado, multicéntrico, abierto, pragmático y de superioridad en ocho centros de reumatología de atención secundaria en los Países Bajos.
Se incluyeron pacientes de 18 años o más con gota e hiperuricemia (generalmente definida como una concentración sérica de ácido úrico superior a 0,36 mmol/L) que no estuvieran utilizando tratamiento hipouricemiante en el momento de la inclusión.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) mediante una secuencia generada por ordenador a una de las siguientes estrategias:
Estrategia treat-to-target
Objetivo de alcanzar una concentración sérica de ácido úrico inferior a 0,36 mmol/L mediante ajuste estructurado del tratamiento hipouricemiante oral guiado por los niveles de ácido úrico.
Los tratamientos incluían:
- Allopurinol como primera línea.
- Febuxostat o Benzbromarone como segunda línea.
Estrategia basada en síntomas
Los médicos y los pacientes decidían si iniciar o no tratamiento hipouricemiante según los síntomas clínicos. El tipo de fármaco y la dosis quedaban a criterio del médico, sin perseguir un objetivo específico de ácido úrico sérico.
Debido al carácter pragmático del estudio, ni los participantes ni los investigadores estuvieron cegados a la asignación del tratamiento.
Variable principal
La variable principal fue la remisión entre los meses 18 y 24, definida por:
- Ausencia de ataques de gota durante los meses 18–24.
- Ausencia de tofos subcutáneos en el mes 24.
- Puntuación de dolor reportada por el paciente inferior a 2.
- Evaluación global de la actividad de la enfermedad por parte del paciente superior a 8.
Los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar, utilizando imputación múltiple para los datos faltantes.
Pacientes con experiencia vivida de gota participaron en el diseño del estudio y en la selección de las medidas de resultado.
El ensayo fue registrado con el número EudraCT 2020-005721-82.
Resultados
Entre el 4 de marzo de 2021 y el 4 de noviembre de 2022 se asignaron aleatoriamente 308 participantes:
- 268 hombres (87%)
- 40 mujeres (13%)
Edad media:
- 65,9 años (DE 15,3)
Distribución:
- 145 participantes en el grupo treat-to-target.
- 163 participantes en el grupo basado en síntomas.
Remisión
La remisión entre los meses 18 y 24 fue más frecuente en el grupo treat-to-target:
- 39,4% (57 de 145 pacientes)
frente a
- 24,0% (39 de 163 pacientes)
Diferencia absoluta:
- 15,4 puntos porcentuales
- IC 95%: 6,4–24,4
- p = 0,024
Eventos adversos
Se produjeron eventos adversos en:
- 61 pacientes (42%) del grupo treat-to-target.
- 86 pacientes (53%) del grupo basado en síntomas.
Diferencia absoluta:
- −10,7 puntos porcentuales
- IC 95%: −21,8 a 0,4
- p = 0,060
No se notificaron:
- Eventos adversos graves relacionados con los fármacos.
- Muertes relacionadas con el tratamiento.
Interpretación
La estrategia treat-to-target se asoció con un mejor control a largo plazo de la enfermedad en comparación con la atención basada únicamente en los síntomas, sin evidencia de un aumento de eventos adversos.
Estos resultados respaldan el uso rutinario de una estrategia sistemática de ajuste del tratamiento hipouricemiante guiada por los niveles séricos de ácido úrico en el manejo de la gota.
Resumen práctico
Este estudio aporta una de las evidencias más sólidas hasta la fecha a favor de las recomendaciones de las sociedades reumatológicas: en lugar de tratar solo los ataques de gota cuando aparecen, es más eficaz ajustar progresivamente el tratamiento hipouricemiante hasta mantener el ácido úrico por debajo de 0,36 mmol/L (≈6 mg/dL). Con este enfoque, aproximadamente 4 de cada 10 pacientes alcanzaron la remisión, frente a solo 2 de cada 10 con una estrategia basada exclusivamente en los síntomas.
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