La
Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha emitido
una declaración de recomendación final sobre las exploraciones
ginecológicas para la detección de trastornos ginecológicos en mujeres
asintomáticas no embarazadas en poblaciones de atención primaria. Dicho
documento concluye que la evidencia disponible es insuficiente para
evaluar los daños y beneficios en esta población, y la decisión para
realizar el procedimiento deben compartirla la paciente y su médico.[1]
De acuerdo con la comisión, la evidencia es nula, de escasa calidad o contradictoria y por tanto no se puede determinar el equilibrio de daños y beneficios.
En consecuencia, "la detección sistemática de trastornos ginecológicos mediante la exploración ginecológica" es una declaración I (insuficiente). La declaración final, publicada en la versión electrónica del 7 de marzo en JAMA, no es significativamente diferente de la recomendación del proyecto de recomendación de la USPSTF publicado en su página web para la opinión del público en junio de 2016.
Los autores de la declaración, dirigidos por la internista, la Dra. Kirsten Bibbins-Domingo, PhD, presidenta de la USPSTF y profesora de medicina, epidemiología y bioestadística en la Universidad de California, Estados Unidos, resaltan que la declaración I no es aplicable a cáncer cervicouterino, gonorrea y clamidia, para los cuales la USPSTF ya recomienda el cribado.
"Esta no es una recomendación para no llevar a cabo las exploraciones ginecológicas", dijo la Dra. Bibbins-Domingo en un comunicado de prensa de la USPSTF. "Por el momento, simplemente no se cuenta con evidencia suficiente para determinar los beneficios y daños de las exploraciones pélvicas para la detección sistemática de trastornos diferentes a cáncer cervicouterino, clamidia y gonorrea".
Las recomendaciones están basadas en un informe de evidencia recopilada por la Dra. Janelle M. Guirguis-Blake, del Departamento de Medicina Familiar, en la Universidad de Washington, Estados Unidos, y sus colaboradores, publicado el 7 de marzo en la versión electrónica de JAMA.[2]
La Dra. Guirguis-Blake y sus colaboradores señalan que en 2012 se llevaron a cabo 44,2 millones de exploraciones ginecológicas en pacientes ambulatorias en Estados Unidos, según los datos de la Encuesta Nacional para la Atención Médica Ambulatoria.
Y si bien las exploraciones ginecológicas suelen efectuarse como parte de las exploraciones físicas generales sistemáticas, aún no está clara la precisión diagnóstica y la utilidad para tener un efecto sobre la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades en mujeres asintomáticas. En su análisis sistemático de la evidencia, por ejemplo, la comisión no identificó estudios que evalúen el beneficio de la detección sistemática mediante la exploración ginecológica sobre la mortalidad por todas las causas, la morbilidad o la mortalidad específica de enfermedad o la calidad de vida.
Tampoco encontró evidencia adecuada sobre los daños de la detección por una vez o periódica de trastornos ginecológicos como infecciones y cáncer ovárico.
"Ante la falta de evidencia clara sobre el equilibrio de beneficios y daños del empleo de la exploración ginecológica para la detección sistemática de trastornos ginecológicos asintomáticos, se recomienda a los médicos tomar en cuenta los factores de riesgo de la paciente para diversos trastornos ginecológicos y los valores y las preferencias de las pacientes, y tomar una decisión compartida junto con la paciente a fin de determinar la conveniencia de llevar a cabo una exploración ginecológica", puntualizan los autores de la declaración.
No se hicieron cambios significativos a la declaración preliminar de 2016 como resultado de las opiniones del público. Si bien a algunos de los que comentaron el proyecto de la declaración les preocupaba que la recomendación de la USPSTF estuviese basada en costos, la USPSTF resalta que no considera los costos de un servicio preventivo al determinar un grado de recomendación. Más bien, el grupo dice que basa ésta y otras recomendaciones únicamente en la calidad y la fuerza probatoria de la evidencia disponible sobre el beneficio y los daños potenciales de un servicio.
Otros comentaristas se quejaron de que la USPSTF consideró inadecuadamente los daños de las exploraciones ginecológicas y que definitivamente no debió haberlas recomendado.
La declaración I no sorprende a los autores del editorial acompañante, la Dra. Colleen P. McNicholas, DO, MSCI, del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, y el Dr. Jeffrey Peipert, PhD, del Departamento de Obstetricia y Ginecología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, en Indianápolis, Estados Unidos, quienes señalan que pocos aspectos de los exámenes de salud física periódicos se han estudiado sistemáticamente en cuanto a riesgos y beneficios.[3]
También puntualizaron que el carácter íntimo de la exploración ginecológica es una fuente de conflicto y ansiedad para muchas mujeres y recomendaron con vehemencia que sean las pacientes las que decidan. "Permitir a una mujer controlar la decisión para someterse a una exploración mejorará la confianza que tenga en su médico", señalan. "Dada la falta de evidencia que respalde la exploración ginecológica, si se fuerza a las mujeres a someterse a este procedimiento, los médicos se arriesgan a devaluarlas y violar su derecho a una atención médica digna".
Sin embargo, admiten que el procedimiento puede estar justificado en algunos casos asintomáticos; por ejemplo, en mujeres que consideran dispositivos anticonceptivos intrauterinos o que quieren estar tranquilas en torno a su normalidad anatómica.
La Dra. McNicholas y el Dr. Peipert también cuestionan la viabilidad de la exhortación de la USPSTF para que se realice más investigación sobre los daños y beneficios de un procedimiento. "¿Es ésta una meta realista cuando se trata de la exploración física? ¿Cuáles son los resultados específicos de interés para la exploración ginecológica, la auscultación del corazón o los pulmones, la palpación del abdomen o el tacto rectal?" preguntan. "¿Cómo pueden los médicos cuantificar y medir los beneficios en cuanto a empatía, confianza o educación?"
A pesar de tales dificultades para la investigación de la evidencia, los comentaristas llegan a la conclusión de que todavía no es momento de abandonar la exploración ginecológica, pero los médicos no la debieran requerir los médicos para brindar a las pacientes detección sistemática, asesoría y servicios de salud.
Los autores de la USPSTF declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Peipert informó recibir apoyos económicos de Teva Pharmaceuticals, Bayer Healthcare Pharmaceuticals y Merck, así como prestar sus servicios en las juntas de asesores de Perrigo y Teva. La Dra. McNicholas ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
De acuerdo con la comisión, la evidencia es nula, de escasa calidad o contradictoria y por tanto no se puede determinar el equilibrio de daños y beneficios.
En consecuencia, "la detección sistemática de trastornos ginecológicos mediante la exploración ginecológica" es una declaración I (insuficiente). La declaración final, publicada en la versión electrónica del 7 de marzo en JAMA, no es significativamente diferente de la recomendación del proyecto de recomendación de la USPSTF publicado en su página web para la opinión del público en junio de 2016.
Los autores de la declaración, dirigidos por la internista, la Dra. Kirsten Bibbins-Domingo, PhD, presidenta de la USPSTF y profesora de medicina, epidemiología y bioestadística en la Universidad de California, Estados Unidos, resaltan que la declaración I no es aplicable a cáncer cervicouterino, gonorrea y clamidia, para los cuales la USPSTF ya recomienda el cribado.
"Esta no es una recomendación para no llevar a cabo las exploraciones ginecológicas", dijo la Dra. Bibbins-Domingo en un comunicado de prensa de la USPSTF. "Por el momento, simplemente no se cuenta con evidencia suficiente para determinar los beneficios y daños de las exploraciones pélvicas para la detección sistemática de trastornos diferentes a cáncer cervicouterino, clamidia y gonorrea".
Las recomendaciones están basadas en un informe de evidencia recopilada por la Dra. Janelle M. Guirguis-Blake, del Departamento de Medicina Familiar, en la Universidad de Washington, Estados Unidos, y sus colaboradores, publicado el 7 de marzo en la versión electrónica de JAMA.[2]
La Dra. Guirguis-Blake y sus colaboradores señalan que en 2012 se llevaron a cabo 44,2 millones de exploraciones ginecológicas en pacientes ambulatorias en Estados Unidos, según los datos de la Encuesta Nacional para la Atención Médica Ambulatoria.
Y si bien las exploraciones ginecológicas suelen efectuarse como parte de las exploraciones físicas generales sistemáticas, aún no está clara la precisión diagnóstica y la utilidad para tener un efecto sobre la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades en mujeres asintomáticas. En su análisis sistemático de la evidencia, por ejemplo, la comisión no identificó estudios que evalúen el beneficio de la detección sistemática mediante la exploración ginecológica sobre la mortalidad por todas las causas, la morbilidad o la mortalidad específica de enfermedad o la calidad de vida.
Tampoco encontró evidencia adecuada sobre los daños de la detección por una vez o periódica de trastornos ginecológicos como infecciones y cáncer ovárico.
"Ante la falta de evidencia clara sobre el equilibrio de beneficios y daños del empleo de la exploración ginecológica para la detección sistemática de trastornos ginecológicos asintomáticos, se recomienda a los médicos tomar en cuenta los factores de riesgo de la paciente para diversos trastornos ginecológicos y los valores y las preferencias de las pacientes, y tomar una decisión compartida junto con la paciente a fin de determinar la conveniencia de llevar a cabo una exploración ginecológica", puntualizan los autores de la declaración.
No se hicieron cambios significativos a la declaración preliminar de 2016 como resultado de las opiniones del público. Si bien a algunos de los que comentaron el proyecto de la declaración les preocupaba que la recomendación de la USPSTF estuviese basada en costos, la USPSTF resalta que no considera los costos de un servicio preventivo al determinar un grado de recomendación. Más bien, el grupo dice que basa ésta y otras recomendaciones únicamente en la calidad y la fuerza probatoria de la evidencia disponible sobre el beneficio y los daños potenciales de un servicio.
Otros comentaristas se quejaron de que la USPSTF consideró inadecuadamente los daños de las exploraciones ginecológicas y que definitivamente no debió haberlas recomendado.
La declaración I no sorprende a los autores del editorial acompañante, la Dra. Colleen P. McNicholas, DO, MSCI, del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, y el Dr. Jeffrey Peipert, PhD, del Departamento de Obstetricia y Ginecología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, en Indianápolis, Estados Unidos, quienes señalan que pocos aspectos de los exámenes de salud física periódicos se han estudiado sistemáticamente en cuanto a riesgos y beneficios.[3]
También puntualizaron que el carácter íntimo de la exploración ginecológica es una fuente de conflicto y ansiedad para muchas mujeres y recomendaron con vehemencia que sean las pacientes las que decidan. "Permitir a una mujer controlar la decisión para someterse a una exploración mejorará la confianza que tenga en su médico", señalan. "Dada la falta de evidencia que respalde la exploración ginecológica, si se fuerza a las mujeres a someterse a este procedimiento, los médicos se arriesgan a devaluarlas y violar su derecho a una atención médica digna".
Sin embargo, admiten que el procedimiento puede estar justificado en algunos casos asintomáticos; por ejemplo, en mujeres que consideran dispositivos anticonceptivos intrauterinos o que quieren estar tranquilas en torno a su normalidad anatómica.
La Dra. McNicholas y el Dr. Peipert también cuestionan la viabilidad de la exhortación de la USPSTF para que se realice más investigación sobre los daños y beneficios de un procedimiento. "¿Es ésta una meta realista cuando se trata de la exploración física? ¿Cuáles son los resultados específicos de interés para la exploración ginecológica, la auscultación del corazón o los pulmones, la palpación del abdomen o el tacto rectal?" preguntan. "¿Cómo pueden los médicos cuantificar y medir los beneficios en cuanto a empatía, confianza o educación?"
A pesar de tales dificultades para la investigación de la evidencia, los comentaristas llegan a la conclusión de que todavía no es momento de abandonar la exploración ginecológica, pero los médicos no la debieran requerir los médicos para brindar a las pacientes detección sistemática, asesoría y servicios de salud.
Los autores de la USPSTF declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Peipert informó recibir apoyos económicos de Teva Pharmaceuticals, Bayer Healthcare Pharmaceuticals y Merck, así como prestar sus servicios en las juntas de asesores de Perrigo y Teva. La Dra. McNicholas ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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