Preevid. ¿En pacientes mayores de 60 años con úlceras infectadas es mejor el uso de Aquacel Ag® o Terramicina® para su tratamiento?.

Tras la búsqueda no se ha encontrado ensayos que evalúen y comparen la efectividad, en el tratamiento de las úlceras infectadas en adultos, del uso de los apósitos de plata (Aquacel Ag®) frente al de la oxitetraciclina (Oxitetraciclina-Terramincina®).
Pero se han localizado 5 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 documento de consenso de expertos y 1 ficha de Lexicomp sobre los apósitos con plata, que recomiendan utilizar productos tópicos de plata (apósitos) para la prevención y manejo de heridas crónicas (HC) y ulceras por presión (UPP) cuando tienen signos de infección local o no evolucionan favorablemente. Con respecto al uso de oxitetraciclina en las HC y UPP infectadas no se hace mención en ninguna de las GPC.
La ficha de Lexicomp sobre los apósitos que contienen plata⁽¹⁾ señala que se utilizan para reducir las bacterias en heridas agudas o crónicas y para actuar como una barrera antimicrobiana en heridas agudas o crónicas que tienen un alto riesgo de infección o reinfección. El etiquetado del fabricante debe ser consultado antes de su uso. Los apósitos de plata no deben usarse en heridas limpias o pequeñas heridas agudas con bajo riesgo de infección, o heridas crónicas que están sanando. Se debe llevar precaución en heridas muy grandes. Los apósitos de plata están destinados a usarse en heridas que requieren la administración de plata durante varios días, lo que reduce la necesidad de cambios frecuentes del apósito. Una vez que la infección esté bajo control y la herida esté cicatrizando, considerar el cambio a un apósito no antimicrobiano.
En general todas las GPC localizadas coinciden en que se deben utilizar los apósitos con plata en las UPP y HC con carga microbiana elevada o infección local clara:
Tres de las GPC para la prevención y manejo de las UPP y HC^(2-4) señalan que, si transcurrido  un  plazo  entre  dos  y  cuatro  semanas, la úlcera tiene signos de infección local o no  evoluciona favorablemente, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan plata en malla de carbón activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana, o bien aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las UPP (por ej. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico). Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata, pero no en aquellas heridas en que la contaminación microbiana no sea un problema, es decir, deben reservarse para las heridas con riesgo de carga microbiana elevada o infección local. Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección. Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.
Una de las GPC⁽²⁾ tiene una relación de productos con plata para su utilización en heridas infectadas (Indicaciones, aplicación y frecuencia).
Por otro lado,  señala que todas  las  UPP  están  contaminadas  por  bacterias,  lo  cual  no  quiere decir que estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y  desbridamiento  eficaz  imposibilita  que  la  colonización  bacteriana  progrese  a infección clínica. La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente  (déficit  nutricional,  obesidad,  fármacos:  inmunosupresores,  citotóxicos, enfermedades  concomitantes:  diabetes,  neoplasias,  edad  avanzada,  incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesión (estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado,  tunelizaciones,  lesiones  tórpidas,  alteraciones  circulatorias  en  la  zona, etc.).
Otra de las GPC⁽³⁾ señala además que:

• Ante un cultivo positivo con más de  100.000  bacterias/gr de tejido se planteará un tratamiento antibiótico especifico, y se reevaluará al paciente y la lesión. El tratamiento antibiótico a nivel sistémico será bajo prescripción médica.
• No se usarán apósitos oclusivos (que no permitan el intercambio gaseoso).  
• No existen evidencias que justifiquen la utilización sistemática de antisépticos tópicos en heridas infectadas. (Grado de Recomendación C). Se aconseja hacer un balance entre posibles beneficios y riesgos ya que no disminuyen significativamente el nivel de bacterias y se ha demostrado   que   tienen efectos tóxicos en las células que se están regenerando.

Una cuarta GPC, para el cuidado de personas con UPP o en riesgo de padecerlas⁽⁵⁾ recomienda con respecto al uso de apósitos impregnados de plata:

• Considerar el uso de apósitos de plata para las UPP que están infectadas o colonizadas. (Nivel de Evidencia Moderada)
• Considerar el uso de apósitos de plata para las úlceras de alto riesgo de infección. (Nivel de Evidencia Moderada)
• Evitar el uso prolongado de los apósitos de plata; interrumpir cuando la infección o el riesgo está controlado. (Nivel de Evidencia Muy baja)
• Usar apósitos con plata o cadexómeros iodados como opción a la utilización de antibióticos locales.

Otra GPC para la prevención y cuidados de heridas crónicas⁽⁶⁾, con respecto a las indicaciones de los apósitos de plata señala que se deben utilizar en:

• Heridas infectadas y heridas de evolución tórpida, con sospecha de infección o con evidencia de ella.
• Preparación del lecho de la herida, control del exudado (en función de la asociación) y el mal olor.
• No debe asociarse con la colagenasa.  

Un documento de consenso internacional de expertos⁽⁷⁾ señala como funciones principales de los apósitos antimicrobianos, como los apósitos de plata, en el tratamiento de las heridas:

• Reducir la carga microbiana en las heridas agudas o crónicas infectadas o que no pueden cicatrizar por la acción de microorganismos.
• Actuar como barrera antimicrobiana en las heridas agudas o crónicas con alto riesgo de infección o reinfección.

Referencias (7):

1. Silver-containing dressings: Drug information. Lexicomp. In: UpToDate, Waltham, MA, 2016.
2. Guía para la Prevención y Manejo de las UPP y Heridas Crónicas. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. (Visto el 28 de junio de 2016 en www.gneaupp.info) [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]
3. Subcomisión de lesiones por presión del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Guía clínica: prevención y tratamiento de las lesiones por presión. Zaragoza 2009. Reconocida de interés profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas). [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]
4. Pan Pacific Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury. Australian Wound Management Association and New Zealand Wound Care Society, Hong Kong Enterostomal Therapists Association and the Wound Healing Society (Singapore). 2012. [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]
5. Laura Alepuz Vidal, et al. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanidad. Diciembre 2012. [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]
6. Carcicedo González R et al. Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. 1ª Edición: Enero 2011 [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]
7. Elizabeth A Ayello et al. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012. (Leído el 28 de noviembre de 2916 en: www.woundsinternational.com) [Texto Completo] [Consulta: 28/11/2016]