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Autor: Steven L. Bokshan, J. Mason DePasse, Adam E.M. Eltorai y colaboradores. The American Journal of Medicine (2016) 129, 913-918
Establecer la etiología de los síntomas en los pacientes que experimentan una combinación de dolor y disfunción cervical y del hombro suele presentar un problema diagnóstico. Se ha informado que la inflamación del hombro puede ocurrir hasta en el 24% de los pacientes con radiculopatía cervical. Los estudios de concordancia han demostrado que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con radiculopatía cervical sufre al mismo tiempo una patología del hombro. Por otra parte, se informó que el dolor cervical puede ser un dolor referido desde la cintura escapular y viceversa, porque se ha comprobado que las inyecciones selectivas en las carillas articulares cervicales se manifiestan con omalgia. Aunque es difícil, la determinación del origen verdadero del dolor y la disfunción en los pacientes con síndromes cervicobraquiales es esencial para indicar un tratamiento adecuado. El éxito de estos tratamientos depende mucho de un diagnóstico preciso, el cual se puede alcanzar mediante un examen cuidadoso y pruebas de diagnóstico selectivas.
Autor: Steven L. Bokshan, J. Mason DePasse, Adam E.M. Eltorai y colaboradores. The American Journal of Medicine (2016) 129, 913-918
Establecer la etiología de los síntomas en los pacientes que experimentan una combinación de dolor y disfunción cervical y del hombro suele presentar un problema diagnóstico. Se ha informado que la inflamación del hombro puede ocurrir hasta en el 24% de los pacientes con radiculopatía cervical. Los estudios de concordancia han demostrado que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con radiculopatía cervical sufre al mismo tiempo una patología del hombro. Por otra parte, se informó que el dolor cervical puede ser un dolor referido desde la cintura escapular y viceversa, porque se ha comprobado que las inyecciones selectivas en las carillas articulares cervicales se manifiestan con omalgia. Aunque es difícil, la determinación del origen verdadero del dolor y la disfunción en los pacientes con síndromes cervicobraquiales es esencial para indicar un tratamiento adecuado. El éxito de estos tratamientos depende mucho de un diagnóstico preciso, el cual se puede alcanzar mediante un examen cuidadoso y pruebas de diagnóstico selectivas.
► Anatomía importante
El hombro representa una estructura compleja compuesta por huesos, músculos y ligamentos y consiste en varias articulaciones como la acromioclavicular, la glenohumeral, la esternoclaviculary la escapulotorácica. Los hombros dependen de una estática y dinámica adicionales altamente estabilizadoras. Los estabilizadores estáticos del hombro son la estructura ósea, el complejo capsuloligamentoso y el labrum glenoideo, mientras que el manguito de los músculos rotadores proporciona la estabilización dinámica primaria.
La columna cervical se compone de 7 vértebras y 8 grupos de raíces nerviosas, las cuales inervan la extremidad superior a través del plexo braquial. Aunque las vértebras C1 y C2 están conectadas en una forma única por un complejo ligamentoso consistente en los ligamentos alares y cruzados, el resto de la columna vertebral subaxial se conecta a través de una serie de facetas articulares y discos intervertebrales. El dolor generado en la columna vertebral se produce cuando sus elementos estructurales comprimen la anatomía nerviosa, como se observa en una hernia del núcleo pulposo o un quiste de la articulación facetaria.
► Presentación e historia
La evaluación del paciente debe comenzar con la historia clínica y la semiología, seguidas de exámenes diagnósticos según los hallazgos de la exploración, particularmente en los pacientes con signos o antecedentes de afectación tanto del cuello como del hombro.
≈ Hombro
La obtención de una historia completa del hombro comienza con los datos demográficos del paciente, incluyendo la edad, el género, la presencia de condiciones médicas y psicosociales comórbidas, la mano dominante y el mecanismo de la lesión o su comienzo. El médico debe tener en cuenta ciertas predisposiciones a la patología del hombro, como la asociación de la diabetes mellitus y el hipotiroidismo con la capsulitis adhesiva.
La caracterización completa del dolor, incluyendo la calidad, la progresión y los agravantes y factores de alivio surge de la historia. Por ejemplo, un dolor sordo es más consistente con la patología del hombro mientras que el ardor o el dolor de tipo eléctrico es más indicativo de origen en la columna cervical o neurológico. La abducción dolorosa del brazo está relacionada con la patología del hombro mientras que la abducción del brazo puede aliviar los síntomas en los pacientes con radiculopatía cervical. La progresión del dolor también tiene valor diagnóstico debido a que ciertos patrones sintomáticos pueden asociarse a patologías del hombro, como ocurre comúnmente en las etapas de la capsulitis adhesiva: dolor (congelación), rigidez (congelado) y recuperación (descongelado).
La caracterización completa del dolor, incluyendo la calidad, la progresión y los agravantes y factores de alivio surge de la historia. Por ejemplo, un dolor sordo es más consistente con la patología del hombro mientras que el ardor o el dolor de tipo eléctrico es más indicativo de origen en la columna cervical o neurológico. La abducción dolorosa del brazo está relacionada con la patología del hombro mientras que la abducción del brazo puede aliviar los síntomas en los pacientes con radiculopatía cervical. La progresión del dolor también tiene valor diagnóstico debido a que ciertos patrones sintomáticos pueden asociarse a patologías del hombro, como ocurre comúnmente en las etapas de la capsulitis adhesiva: dolor (congelación), rigidez (congelado) y recuperación (descongelado).
La región anatómica dolorosa puede inducir a error al médico; sin embargo, ciertas distribuciones características del dolor pueden ser útiles para el diagnóstico de La patología del hombro. El dolor localizado directamente en la región deltoidea lateral sugiere patología subacromial o glenohumeral intrínseca. El dolor localizado directamente sobre la articulación acromioclavicular o la cara anterior del brazo proximal con irradiación hacia el músculo bíceps puede indicar patología de la articulación acromioclavicular y tendinopatía del bíceps, respectivamente. Además de estas distribuciones características, el dolor durante la noche que provoca trastornos del sueño es muy común en la patología del hombro, como sucede hasta en el 90% de los pacientes con desgarro del manguito rotador. Por último, la debilidad del hombro en ausencia de dolor debe aumentar la sospecha de afectación nerviosa. Por ejemplo, el atrapamiento del nervio supraescapular puede causar debilidad y finalmente atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso, y puede ser el resultado de un traumatismo directo en el hombro o de un quiste sinovial, como comúnmente se observa en la patología del labrum comórbida.
Músculos de la cintura escapular
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Inervación
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Acción
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Subescapular
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Nervio subescapular
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Rotación interna del húmero
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Supraespinoso
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Nervio supraescapular
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Abducción del húmero
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infraespinoso
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Nervio supraescapular
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Rotación externa del húmero
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Redondo menor
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Nervio axilar
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Rotación externa del húmero
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Serrato anterior
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Nervio torácico largo
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Elevación de la escápula
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Trapecio
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Nervio craneano XI
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Rotación/elevación escapular
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Romboides
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Nervio escapular dorsal
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Retracción de la escápula
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≈ Columna cervical
La radiculopatía cervical comúnmente produce dolor alrededor de la porción lateral de la cintura escapular. Clásicamente, los pacientes reportan una combinación de alteraciones de la fuerza y sensorial que comienza en el cuello y se irradia a la extremidad superior, aunque la presentación puede diferir según la variación de los miotomas y dermatomas. Más del 90% de los pacientes con radiculopatía cervical se presenta con dolor en el brazo y, por lo tanto, la braquialgia (especialmente atraumática) debe motivar la evaluación de la columna cervical.
Ciertos signos patognomónicos son altamente indicativos de patología cervical. El signo de la abducción del hombro aparece cuando el paciente levanta su brazo por encima de la cabeza para aliviar el dolor, al reducir la tensión en una raíz nerviosa cervical e indica la probabilidad de una causa cervical del dolor. Del mismo modo, el paciente también puede inclinar su cabeza hacia el lado doloroso para aliviar el dolor de la radiculopatía.
El antecedente de trauma también puede ser útil para diferenciar la patología del hombro de la patología cervical. En un estudio en la población de Rochester, Minnesota, Radhakrishnan y col. hallaron que la radiculopatía cervical se asoció con poca frecuencia al trauma (solo el 14,8% de los casos). Por último, el dolor en el cuello y el hombro en el contexto de una pérdida indolora de la destreza manual o de una marcha cada vez más inestable o de la falta control vesical o intestinal deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una mielopatía cervical o una mielorradiculopatía.
Anormalidades motoras, reflejas y sensitivas asociadas con radiculopatías cervicales específicas
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Motoras
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Reflejas
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Sensitivas
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C5
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Deltoides
Supraespinoso
Infraespinoso
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Sobre el deltoides
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C6
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Bíceps
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Zona radial del antebrazo
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C7
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Tríceps
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Tercer dedo
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C8
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Flexión del tríceps
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Quinto dedo
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T1
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Abducción de los dedos
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Zona cubital del antebrazo
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► Examen físico
Un examen físico completo del hombro y la columna cervical incluye la inspección, palpación, pruebas para la amplitud del movimiento, prueba de fuerza y una variedad de signos y exámenes que son utilizados para obtener resultados que sugieren diagnósticos específicos.
► Examen del hombro
El examen comienza con la observación cuidadosa, considerando cualquier atrofia muscular de la cintura escapular o la presencia de un aumento o retracción escapular, o escápula alada (medial o lateral). Aunque la degeneración del manguito rotador puede ser el resultado de un desgarro crónico, la presencia de atrofia en un paciente más joven debe aumentar la sospecha de una causa neurogénica subyacente, como la compresión del nervio supraescapular o la neuritis idiopática del plexo braquial. La presencia de una deformidad del bíceps indica una ruptura de la cabeza larga del bíceps que hace sospechar la degeneración tendinosa, incluyendo el manguito rotador.
Después de la observación, se procede a la palpación de la cintura escapular para identificar áreas específicas del dolor, como las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, el eje de la clavícula, el tendón del bíceps, la tuberosidad mayor y las líneas articulares anterior y posterior. Luego, el hombro se moviliza en un rango de movimientos activos y pasivos, lo que permite observar ciertos signos semiológicos altamente sugerentes de patología del hombro en comparación con la patología cervical. Por ejemplo, el rango de movimiento activo y pasivo limitado puede indicar la capsulitis adhesiva o la artrosis glenohumeral, siendo poco probable que estos signos aparezcan en la radiculopatía cervical. Por otra parte, no es raro observar una pérdida leve del movimiento de rotación interna debido a la tensión capsular posterior en el contexto del síndrome del manguito rotador (bursitis subacromial, tendinitis y pinzamiento del manguito rotador).
Típicamente, en este caso, la elevación hacia delante y la rotación externa se harán completas, a diferencia de la pérdida global del movimiento que se observa en la capsulitis adhesiva. Durante las diversas pruebas de movimiento, el signo de la caída del brazo es positivo cuando el paciente es incapaz de mantener el brazo afectado en una abducción de 90 grados. Este signo es muy específico (97,2%) de patología subacromial o del manguito rotador. Por otra parte, para identificar cualquier debilidad muscular aislada o un patrón de debilidad se realiza la evaluación completa de la fuerza de la cintura escapular.
Típicamente, en este caso, la elevación hacia delante y la rotación externa se harán completas, a diferencia de la pérdida global del movimiento que se observa en la capsulitis adhesiva. Durante las diversas pruebas de movimiento, el signo de la caída del brazo es positivo cuando el paciente es incapaz de mantener el brazo afectado en una abducción de 90 grados. Este signo es muy específico (97,2%) de patología subacromial o del manguito rotador. Por otra parte, para identificar cualquier debilidad muscular aislada o un patrón de debilidad se realiza la evaluación completa de la fuerza de la cintura escapular.
Para evaluar la patología subyacente del hombro afectado se pueden utilizar variadas maniobras de provocación. Por otra parte, la reproducción del dolor mediante estas maniobras específicas debe coincidir con distribución específica del hombro, lo que aumenta mucho la probabilidad de que exista una patología subyacente del hombro. Se han descrito en forma completa cientos de maniobras de provocación. Entre las pruebas más comúnmente utilizadas, la prueba de Jobe lateral (o de lata vacía) (se ejerce una fuerza hacia abajo sobre el brazo en abducción de 90º, con el brazo girado hacia dentro) ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad elevadas para los desgarros del supraespinoso. Un test de O'Brien positivo se produce cuando el dolor está causado por la rotación interna mientras se flexiona el brazo a 90º con una leve abducción. Se ha demostrado que la prueba de O'Brien tiene una sensibilidad del 83% y un valor predictivo positivo del 90%.
Localizaciones de los generadores específicos del dolor dentro del hombro.
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