Un
término sin glamour, que siempre ha sido considerado desde la Atención primaria
como algo vergonzante. En los clásicos cuentos de Mathers y Herd publicados enel BMJ en cuatro ocasiones, el sistema sanitario se representaba como un
castillo medieval en el que el acceso al “mago” dependía de la decisión de un
humilde “portero” que ejercía su trabajo en la cancela. En el fondo, todos
preferimos ser el majestuoso Gandalf al zarrapastroso Frodo.
Los
argumentos para socavar la necesidad de “gatekeeper” no son nuevos. Son
múltiples los artículos que desde hace más de tres décadas se publican alegando
la limitación que supone al derecho soberano de los ciudadanos a elegir quien prefieren
que les atienda, generalmente desde sistemas sanitarios en que la prestación
sanitaria está sometida a las leyes del mercado y se considera una mercancía
más.
Así, Greenfield
y compañía aluden a la manida necesidad de facilitar la elección de los
pacientes, razón interesante cuando hablamos de concesionarios de coches y
elección de camisas, pero incompatibles con sistemas nacionales de salud
basados en la solidaridad.
Es
preocupante observar cómo se extiende la idea, incluso entre ciudadanos, políticos
y profesionales defensores de sistemas nacionales
de salud, de que éstos pueden someterse a las mismas reglas de juego que un sistema basado en el mercado y la competencia entre
proveedores. Como escribía Tudor Hart “no
hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de
consumidores”: a los usuarios del
sistema público no se les puede ofrecer el servicio qué quieran, como y donde
quieran, puesto que no son ellos los que pagan directamente ( y por lo tanto
eligen), sino que es el estado el que distribuye los limitados recursos de que
dispone entre sus ciudadanos, eso sí basados en los principios de recaudación a
través de impuestos, gratuidad en el momento de la prestación y atendiendo de
forma equitativa a las mismas necesidades. Aquí no son aplicables los eslóganes
de “el cliente siempre tiene razón” o de que “si no queda satisfecho le
devolvemos su dinero”.
La
razón escondida que subyace en el alegato de Greenfield es otro: la excesiva
sobrecarga que soporta la medicina general británica, que hace insostenible la
situación actual. Ese es el problema y no los retrasos en el diagnóstico, la supuesta
baja supervivencia del cáncer en los países con la atención primaria como
puerta de entrada o el argumento de que dificulta la toma de decisiones
compartidas, ninguna de las cuales ha sido demostrada , como bien señala en una
de las rápidas respuestas Nick Mann.
En
cualquier caso conviene volver a las fuentes y recordar por qué Barbara
Starfield demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte alcanzaban
mejores resultados en salud, y equidad a un menor coste, eso sí con un nivel de
satisfacción ligeramente menor de los
usuarios ( probablemente por esa limitación a su libertad de elección que
supone el gatekeeping). Y Starfield
escribió que es Atención Primaria fuerte la que ofrece acceso fácil, cuidado de la cuna a la tumba, amplio rango de servicios
y coordinación general del sistema controlando la entrada al mismo (el
denostado papel de filtro)
Pero no
es solo por la contención del gasto (todos los sistemas de acceso libre al
especialista son mucho más costosos) por lo que el papel de filtro es
imprescindible.
La razón
principal la demostró Knottnerus en un antiguo artículo en Family Practice de
1991: una atención primaria que ejerce adecuadamente su papel de filtro protege
a los pacientes del grave riesgo que supone acceder a los especialistas, como
ya comentamos aquí: la presión para facilitar el acceso apenas mejora el valor
predictivo positivo de una derivación, a costa de que la mitad de los pacientes
atendidos son derivados innecesariamente. El efecto de esto no es menor: como
demostró el grupo de Baines cuantos más especialistas atienden a un paciente
mayor es el riesgo de que sufra efectos adversos.
Acabar
con el papel de filtro juiciosamente ejercido supone acabar con uno de los
instrumentos más útiles que se han inventado para atender adecuadamente a las
personas protegiéndolos de los peligros del propio sistema sanitario.
(Imagen tomada ddel BMJ)
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