jueves, 24 de noviembre de 2016

3 CLICS. Fármacos y fractura: una oportunidad perdida.


En esta amplia cohorte de Estados Unidos, los pacientes con fractura por fragilidad presentaron una elevada exposición a fármacos que aumentan el riesgo de fractura. Además, la prescripción global de estos fármacos no se modificó de forma significativa entre el período previo y posterior a la fractura, a pesar de que la aparición de una fractura debería ser un momento idóneo para revisar y corregir las inercias terapéuticas en estos pacientes.
Las fracturas por fragilidad (FF) en la población anciana son una problema de salud con una alta carga de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, los pacientes que han presentado un FF tienen un riesgo mayor de sufrir una nueva FF. Los fármacos son uno de los factores modificables que pueden ayudar a prevenir las FF.

Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó una muestra de 168.133 usuarios / as de Medicare, con cobertura de las partes A, B y D *, que habían presentado una FF de cadera (fémur proximal), hombro (húmero proximal) o muñeca (radio distal) durante el periodo de 2007 a 2011 y que habían vivido en la comunidad durante al menos 30 días de los 4 meses posteriores a la fractura. Medicare es un programa de cobertura médica de seguridad social de Estados Unidos que da cobertura a personas mayores de 65 años o con alguna discapacidad *.

La mayor parte de la muestra fueron mujeres (84%) y personas caucásicas (91.8%). La media de edad fue de 80 años (desviación estándar 7.7 años) y el 53.2% de los pacientes fueron hospitalizados en el momento de la fractura (100% de las fracturas de cadera, 8.2% de las de muñeca y 15% de las de hombro). El número de personas derivadas a un centro de rehabilitación después del alta fue variable dependiendo del tipo de fractura pero la media de la duración del tratamiento rehabilitador fue similar (28.1 días).

Se analizaron las prescripciones de fármacos asociados con el riesgo de fractura durante los 4 meses previos y los 4 meses posteriores a la aparición de la FF. Los fármacos relacionados con un aumento en el riesgo de fractura se dividieron en 3 categorías: fármacos que incrementan el riesgo de caídas, fármacos que disminuyen la densidad ósea y fármacos que aumentan este riesgo por un mecanismo no aclarado. Aquí tenéis la tabla con los fármacos incluidos en cada categoría y los datos sobre prescripción durante el período previo a la FF:

Tabla 1 de: JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1531-1538
El 77.1% de los pacientes con fractura de cadera, el 74.1% con fractura de muñeca y el 75.9% con fractura de hombro habían sido expuestos, como mínimo, a un fármaco relacionado con el aumento en el riesgo de fracturas durante los 4 meses previos a la FF. Aproximadamente en el 7% de los casos, se retiró este fármaco después de la aparición de la FF pero este descenso se vio compensado por un aumento en el número de nuevas prescripciones en pacientes que previamente no tomaban este tipo de fármacos. De este modo, el número global de pacientes con exposición a estos fármacos no se modificó posteriormente a la FF y, incluso, aumentó ligeramente (80.5%, 74.3% y 76.9% de los pacientes con fractura de cadera, muñeca y hombro, respectivamente). Se observaron patrones similares en las diferentes categorías y para la mayor parte de fármacos. Aquí tiene una gráfica con el uso de fármacos por categorías, antes y después de la fractura:

Figura de: JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1531-1538
Durante el periodo previo a la FF, menos del 25% de los pacientes tomaban fármacos que aumentan la densidad ósea. Después de la fractura, este porcentaje aumentó muy discretamente, siguiendo un patrón similar al del resto de fármacos analizados (el número de pacientes a los que se retiró fue similar al de nuevos usuarios / as).

Los datos de este estudio no son directamente extrapolables a nuestro país ni en nuestro entorno sanitario y hay que tener en cuenta que los motivos para mantener o retirar medicaciones pueden ser complejos y justificados en algunos casos. Sin embargo, nos recuerda la importancia de revisar y adecuar de manera sistemática las prescripciones crónicas de nuestros pacientes, especialmente, de los pacientes ancianos o frágiles y en presencia de eventos agudos, como una FF. A menudo habrá varios fármacos que habrá que retirar, por su balance beneficio-riesgo desfavorable, y probablemente algún que habrá que introducir.

* Para más información sobre Medicare y las partes de su cobertura puede acceder a este enlace:
https://es.wikipedia.org/wiki/Medicare

Munson JC, Bynum JP, Bell JE, Cantu R, McDonough C, Wang Q, Tosteson TD, Tosteson AN. Patterns of Prescription Drug Use Before and After Fragility Fracture. JAMA Intern Med. 2016; 176 (10) :1531-1538. link

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