La mayoría de guías sobre enfermedad renal crónica (ERC) tienen un enfoque hospitalario que enfatiza el riesgo de enfermedad renal terminal. Este estudio evidencia que en atención primaria (AP) la mayoría de pacientes tienen una función renal estable y muchos cumplen criterios de remisión a lo largo de su evolución. En AP debería focalizar el manejo al detectar la minoría de pacientes con riesgo alto de resultados adversos para hacer un tratamiento más intensivo y derivarlos a nefrología y evitar diagnósticos y tratamientos innecesarios en pacientes de riesgo bajo.
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% -20% de los adultos en la mayoría de países y se asocia a múltiples resultados adversos, incluyendo un aumento del riesgo de muerte, progresión a enfermedad renal terminal, que requiere diálisis o trasplante renal, y aumento de riesgo de enfermedades cardíacas y arteriales. El riesgo de estos resultados adversos varía considerablemente y la mayoría de personas con ERC tienen un riesgo bajo.
Muchos estudios previos han llevado a cabo en grandes hospitales universitarios. En este contexto es comprensible que hayan hecho hincapié en el riesgo de enfermedad renal terminal, pero los resultados podrían no ser aplicables al grueso de pacientes con ERC porque la mayoría tienen una enfermedad leve, son atendidos por médicos de familia y nunca son derivados los servicios de nefrología.
En este estudio prospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido, se buscó estudiar con detalle la historia natural de la MRC en atención primaria para determinar mejor cuáles son los puntos claves que deberían destacarse en guías futuras que sean aplicables a la mayoría de personas afectadas.
Se evaluaron 1.741 pacientes con ERC leve (estadio 3, filtrado glomerular estimado 30-59 ml / min / 1,73m2) en 32 centros de atención primaria en el momento inicial y al cabo de un año y de 5 años. Los participantes eran en su mayoría personas mayores (media 72,9, desviación estándar [DE] ± 9,0), con una reducción del filtrado glomerular estimado (FGE) relativamente leve (media ± DE, 53,5 ± 11,8 ml / min / 1,73m2) y una prevalencia baja de albuminuria (16,9%). Se encontró que la mayoría de la gente (34,1%) tenían una función renal estable, sólo una pequeña minoría (4 personas, el 0,2%) desarrollaba enfermedad renal terminal, y el 17,7% evidenciaba una progresión menos grave al cabo de 5 años. Sorprendentemente, en el 19,3% de los pacientes la función renal mejoró, hasta el punto que ya no presentaban signos de MRC. Fueron factores de riesgo clave para predecir tanto resultados positivos como negativos el FGE y la albuminuria; también lo fueron, la diabetes y los niveles bajos de hemoglobina y con menor impacto el bicarbonato y la albúmina bajos en suero. El cambio en el FGE en el primer año también fue un determinante independiente de la progresión de la ERC 5 años después. Esto confirma que la evaluación anual del FGE en la MRC es útil para monitorizar y también como marcador de pronóstico incluso en personas con ERC leve.
De: Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la Enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34 (2): 243-62. link
Como limitaciones del estudio hay que señalar que los resultados podrían no ser directamente aplicables a poblaciones más jóvenes o con más diversidad étnica.
Este estudio evidencia que en el manejo de los pacientes con ERC por parte de los médicos de familia, se debería poner el foco en identificar la minoría de pacientes con riesgo alto de resultados adversos para hacer un tratamiento más intensivo y derivarlos al servicio de nefrología. También se debería identificar a las personas con riesgo bajo, para poder tranquilizar y protegerlas de tratamientos y derivaciones innecesarias.
Habría también consensuar internacionalmente una definición de "remisión" para poder estudiar mejor y comparar entre poblaciones este resultado. La evolución benigna de los participantes clasificados como MRC estadio G3a A1 cuestiona si la gente mayor con reducción leve del FGE pero sin albuminuria, deberían recibir ninguna etiqueta diagnóstica. Esto es relevante porque, según los datos de este estudio, el grupo de estadio G3a A1 representa el grupo más grande de los pacientes diagnosticados como MRC en atención primaria. En este sentido se podría considerar la adopción de una definición de MRC calibrada por edad, para evitar etiquetar como MRC un gran grupo de pacientes con declive del FGE asociado a la edad y bajo riesgo.
Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW.
Chronic Kidney Disease in Primary Care: Outcomes after Five Years in a Prospective Cohort Study.
PLoS medicine.
2016 Sep 20;
13
(9)
:e1002128.
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