Guía Terapéutica SEMFYC. Hiperplasia benigna de próstata: el tumor benigno más frecuente en el hombre a partir de los 50 años.

El tamaño de la glándula prostática aumenta con la edad y al hacerlo origina síntomas del tracto urinario inferior: obstructivos, irritativos o mixtos, y que pueden ser no concordantes con el tamaño global de la misma.
¿Qué síntomas origina?

• Obstructivos: disuria (dificultad y retraso en el inicio de la micción), disminución del calibre y fuerza del chorro miccional, micción intermitente, aumento del tiempo de vaciado vesical, sensación de micción incompleta, goteo posmiccional.
• Irritativos: polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional), micción nocturna, micción imperiosa, incontinencia urinaria.
• Otros signos y síntomas: hematuria con o sin clínica obstructiva, infección urinaria (bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis, orquiepididimitis, prostatitis), retención urinaria aguda (en ocasiones es la forma de comienzo), insuficiencia renal (consecuencia de la obstrucción urinaria, ocasiona hidronefrosis con atrofia renal), litiasis vesical (a veces es causa de mantenimiento de una infección urinaria y puede producir hematuria y empeoramiento de la sintomatología).

¿Qué objetivo tiene el tratamiento?
Mejorar la calidad de vida disminuyendo los síntomas, retrasar o evitar las complicaciones (retención de orina) y el tratamiento quirúrgico.
Se recomienda usar la escala IPSS (International Prostatic Sympton) para decidir la actitud terapéutica. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, es importante revisar la medicación que toma el paciente y, si es posible, sustituir o reducir medicamentos que empeoren los síntomas: diuréticos, simpaticomiméticos, poniendo especial atención en los psicofármacos.
El tratamiento quirúrgico se considera cuando los síntomas son graves o aparecen complicaciones (retención aguda, litiasis vesical, infecciones recurrentes, divertículos vesicales, hematuria, insuficiencia renal o residuo postmiccional superior a 200 ml).
¿Cuándo y cómo empezar el tratamiento farmacológico?
Si la puntuación del IPSS es ≥ 8 puntos (sintomatología moderada), hay que valorar y consensuar con el paciente el inicio del tratamiento farmacológico (figura 1).

Figura 1. Tratamiento farmacológico de la hiperplasia benigna de próstata
IPSS: International Prostatic Sympton.
(1) Si se dispone de una ecografía prostática y su tamaño es > 50 g, iniciar el tratamiento con finasterida.
Propuesta simplificada del tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HPB) a partir de los criterios de selección de la Guía terapéutica (GT) (eficacia, toxicidad, comodidad y precio):

• Los bloqueadores alfa-1 adrenérgicos (terazosina, tamsulosina) reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata favoreciendo la micción, pero no disminuyen el tamaño de la glándula, no modifican la evolución natural de la enfermedad ni reducen el número de intervenciones quirúrgicas. Serían los fármacos de elección en pacientes con próstatas pequeñas. La eficacia clínica del grupo farmacológico es similar. El fármaco más recientemente incorporado es la silodosina: en ensayos clínicos de no inferioridad ha mostrado una eficacia similar a la tamsulosina, pero la frecuencia de eyaculación retrógrada es superior y su precio resulta más elevado. La respuesta de los bloqueadores alfa-1 se hace evidente a las 4-6 semanas de tratamiento. Se recomienda su administración antes de acostarse. Efectos secundarios: los principales son la hipotensión ortostática (que puede aparecer con la primera dosis, siendo en ocasiones motivo de suspensión del tratamiento) y la eyaculación retrógrada. La terazosina produce cefalea, mareos y desorientación, y la tamsulosina, mareos, síndrome del iris fláccido intraoperatorio en la cirugía de cataratas.
• Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) están recomendados en la hiperplasia prostática de mayor tamaño. Por su acción antiandrógena reducen el tamaño de la glándula, mejoran los síntomas disminuyendo los episodios de retención aguda y evitan o retrasan la necesidad de cirugía. La finasterida reduce hasta un 50% las concentraciones plasmáticas del antígeno prostático específico (PSA). Las evidencias disponibles han mostrado la eficacia de dutasterida frente a placebo, si bien no han podido demostrar ninguna superioridad frente a la finasterida en cuanto a las variables clínicas relevantes.
• Los ensayos clínicos avalan la eficacia del tratamiento combinado con un bloqueadores alfa-1 adrenérgico. La respuesta de la finasterida puede tardar hasta 6 meses. Al cabo de 6 meses o 1 año se puede intentar la retirada del bloqueador alfa-1. Esta comercializada una presentación a dosis fijas de dutasterida y tamsulosina. En el único estudio realizado, dutasterida + tamsulosina no ha conseguido demostrar claramente su superioridad frente a la dutasterida en monoterapia, y en cuanto al coste, aunque esta asociación es más económica que la administración de ambos fármacos por separado, sigue siendo más cara que otras posibles combinaciones de alfabloqueadores (terazosina, tamsulosina) con  5-alfa reductasa (finasterida).
• Fitoterapia: Serenoa repens y Pygeum aficanum se han utilizado ampliamente. Varios ensayos clínicos y metanálisis muestran datos contradictorios sobre su eficacia, siendo en alguno de ellos no superior a placebo.

Lecturas recomendadas

1. http://www.aeu.es/cuestionarios.aspx
2. http://www.aafp.org/afp/2014/1201/p769.html
3. http://www.auanet.org/education/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia.cfm
4. http://www.osakidetza.euskadi.eus/informacion/cevime-nuevos-medicamentos/r85-gkgnrl00/es/
5. https://www.gencat.cat/ics/professionals/…/informe_dutasterida.pdf

Enrique de la Figuera von Wichmann. Miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica la semFYC.