DICAF. Insomnio en los ancianos.

Arzneimittelbrief 2016 50 (4): 25-27
La revue Prescrire Guide Interactions 2016; : 407
El insomnio es un problema común en los ancianos, en los que medidas no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, son efectivas aunque poco utilizadas. Los medicamentos de típico efecto sedante deben usarse con moderación y durante periodos cortos debido a su relación beneficio-riesgo desfavorable.
Un tercio de la población adulta no está satisfecha con su sueño, y entre 5 y el 15% de las personas cumplen con los criterios de diagnóstico para el insomnio crónico. Se considera existencia de insomnio cuando se duerme durante un mes un máximo de 6 horas por noche durante 3 o más noches a la semana. El insomnio aumenta significativamente después de los 50 años y se presenta en mujeres en mayor proporción que en hombres. Con la edad también tienden a presentarse enfermedades que perturban el sueño, como la enfermedad coronaria del corazón, insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, apnea obstructiva del sueño, síndrome piernas inquietas, depresiones, entre otras. Discernir el tipo de insomnio, así como las causas somáticas y psicológicas que pueden estar detrás, es vital para poder determinar qué tratamiento es el más adecuado.
El primer nivel de tratamiento debe centrase en medidas no farmacológicas, como la terapia cognitiva conductual, enfoque multimodal que incluye al menos dos de los siguientes componentes: terapia cognitiva, control de estímulos, restricción el sueño, higiene del sueño y técnicas de relajación. A diferencia de los medicamentos hipnóticos, la terapia conductual ha demostrado ser eficaz durante al menos 6-12 meses tras la intervención, sin riesgo de dependencia o a desarrollar tolerancia. En el plano farmacológico se utilizan ingredientes activos de varios grupos farmacológicos: benzodiazepinas y sus análogos, antihistamínicos, melatonina, productos fitoterapéuticos, antidepresivos sedantes y antipsicóticos, por lo general fuera de indicación oficial.
Las benzodiazepinas y sus análogos son los que se prescriben con mayor frecuencia. Por supuesto, mejoran la conciliación y la duración del sueño, pero tienen muchos efectos secundarios (alteración cognitiva, mayor riesgo de caídas, fatiga diurna, adicción,…) que se acentúan en el paciente anciano debido a su más lenta eliminación con la edad. Sólo deben ser prescritos en casos de trastornos agudos graves de sueño y por un período corto, de cuatro semanas como máximo. Los antihistamínicos se prescriben más raramente, aunque se ha demostrado un efecto positivo moderado de la difenhidramina, en los pacientes de edad avanzada preocupan sus efectos anticolerinérgicos como sequedad de boca, estreñimiento y fatiga diurna. El efecto de la melatonina es discreto, pero hasta la fecha no existe constatación de efectos adversos graves o problemas relacionados con la abstinencia tras su interrupción. Sobre los productos a base de hierbas medicinales no se puede realizar ninguna recomendación general, pero existen algunos datos que indican que la valeriana puede contribuir a una ligera mejora en la calidad del sueño sin efectos adversos significativos. La eficacia y seguridad de los antidepresivos sedantes no han sido evaluadas adecuadamente. Algunos estudios pequeños han demostrado un efecto favorable sobre el sueño de mirtazapina, trazodona y doxepina; aunque en el caso de mirtazapina, debido a su larga vida media, es posible una fatiga residual a la mañana siguiente o incluso fatiga durante el día, y con tradozona también se ha observado sedación persistente matutina e hipotensión ortostática. Doxepina y otros antidepresivos más antiguos se consideran inadecuados debido a sus efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y urogenitales. Actualmente se utilizan a menudo antipsicóticos tales como quetiapina. Sin embargo, no se dispone datos fiables sobre su uso en el tratamiento del insomnio.