jueves, 19 de mayo de 2016

Preevid. Gastroprotección en tto agudo con corticoides.

(Preevid) Si no hay riesgo que lo justifique ...NO es necesaria la gastroprotección en tto agudo con corticoides.


Respecto a la necesidad de indicar fármacos gastroprotectores (habitualmente inhibidores de la bomba de protones [IBP]) en un paciente sano en tratamiento con corticoides sistémicos, sin otras terapias potencialmente gastrolesivas asociadas (por ejemplo los anti-inflamatorios no esteroideos [AINE]), en dos sumarios(1,2), se señala que no sería necesario.
En el sumario de evidencia de Uptodate(1) se establece que, aunque ha sido un tema controvertido en los últimos años, la evidencia disponible sugiere que los glucocorticoides solos no están asociados con un aumento en el riesgo de úlcera péptica(3). Sí hay evidencia de que los glucocorticoides exacerban la ulceración inducida por AINE: en un estudio de casos y controles(4), la combinación de  glucocorticoides y AINE se asoció con un aumento de cuatro veces en el riesgo de úlcera péptica (riesgo relativo [RR] de 4,4; intervalo de confianza [IC] 2,0 a 9,7) en comparación con los usuarios de glucocorticoides que no recibieron AINE (RR 1,1; IC  0,5 a 2,1).
El otro sumario(2) plantea que los estudios publicados dejan claro que la asociación de corticosteroides y AINE supone un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad ulcerosa péptica y su combinación debería ser evitada; cuando sea inevitable, los pacientes probablemente se beneficiarían de la terapia de supresión de ácido. No obstante, añaden que los estudios muestran que los corticosteroides aumentan la acidez gástrica, que este mecanismo puede contribuir a los síntomas de dispepsia sin ulceración de la mucosa y que la terapia de supresión de ácido puede aliviar estos síntomas. Por lo tanto, dada la falta de evidencia y las múltiples potenciales complicaciones asociadas a los IBP, incluyendo infecciones intestinales como la colitis por Clostridium difficile, la mala absorción de nutrientes, la neumonía, las neoplasias gastrointestinales, la nefritis intersticial aguda, y la disquinesia de la vesícula biliar, el papel de los IBP se debería reservar para el tratamiento sintomático en lugar de para la profilaxis de complicaciones gastrointestinales de los corticosteroides.
Por otra parte, en el caso de pacientes con ciática, las guías de práctica clínica (GPC)(5-8) y los sumarios de evidencia revisados(9-11), o bien no incluyen entre las medidas a adoptar a los esteroides sistémicos(7,8) o bien se posicionan a favor de su no utilización(5,6, 9-11) debido a que no se ha probado que sea una estrategia efectiva.
En la más reciente de las GPC encontramos, en relación a la administración de esteroides orales, que no hay evidencia adecuada que apoye el uso de esteroides orales para los pacientes con dolor lumbar con o sin radiculopatía, los efectos secundarios son importantes posible, y por ello no son generalmente recomendados.
El sumario de evidencia de Uptodate(9) sobre la radiculopatía aguda lumbosacra revisa la evidencia disponible y concluye que aunque algunos profesionales utilizan el tratamiento con glucocorticoides sistémicos en base a que su experiencia clínica muestra que pueden proporcionar un alivio parcial del dolor en pacientes seleccionados, sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el tratamiento con glucocorticoides sistémicos o bien tiene un beneficio limitado o no ofrece ningún beneficio. En el contexto de nuestra pregunta, el sumario destaca que los pacientes que toman glucocorticoides en combinación con AINE pueden requerir la profilaxis frente al sangrado gastrointestinal.
De igual forma, un meta-análisis(12) refiere que los esteroides sistémicos no parecen mejorar el dolor y pueden aumentar el riesgo de efectos adversos en pacientes con ciática. Y una pregunta clínica(13) también de ese año establece que los ciclos cortos de esteroides sistémicos son probablemente seguros, pero son ineficaces: una sola dosis de metilprednisolona intramuscular o  intravenosa no mejora a largo plazo las puntuaciones en las escalas de dolor en pacientes con dolor de espalda y ciática y produce efectos no concluyentes sobre la función; la prednisona oral (9 días en disminución gradual) no mejora el dolor o la función en los pacientes con dolor de espalda y ciática; una sola dosis de metilprednisolona intramuscular  no mejora las puntuaciones de dolor o la función en los pacientes con dolor de espalda sin ciática (fuerza de la recomendación: B; basada en ensayos clínicos aleatorios [ECA]). Ningún ensayo reportó un aumento en los resultados adversos, pero los estudios fueron pequeños, y sólo se dispone de datos de seguimiento a corto plazo (1 mes).
Por último, en un ECA  publicado en 2015(14), 269 pacientes con dolor radicular durante ≤ 3 meses fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 2: 1, a prednisona oral (cinco días con cada una de las dosis de 60 mg, 40 mg y 20 mg al día; n = 181) o placebo (n = 88). A las 3 y 52 semanas, la mejora en las puntuaciones de discapacidad fue modestamente mayor para el grupo de prednisona, un resultado que fue estadísticamente significativo, pero de importancia clínica marginal. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de dolor durante el seguimiento, y no hubo diferencias en la tasa de cirugía de columna lumbar a las 52 semanas.

Referencias (14):

  1. Vakil NB. Unusual causes of peptic ulcer disease. This topic last updated: Jun 11, 2014. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  2. Fakheri RJ. Corticosteroids and Prophylaxis. What complications should you try to prevent in patients on chronic corticosteroids? Clinical Correlations, October 2013. [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  3. Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse events during steroid therapy. J Intern Med. 1994 Dec;236(6):619-32. [Resumen] [Consulta: 18/05/2016]
  4. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med. 1991 May 1;114(9):735-40. [Resumen] [Consulta: 18/05/2016]
  5. Colorado Division of Workers' Compensation. Low back pain medical treatment guidelines. Denver (CO): Colorado Division of Workers' Compensation; 2014 Feb 3. [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  6. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Toward Optimized Practice (TOP). 2nd Edition, 2011. [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  7. Low back pain in adults: early management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline, May 2009. [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  8. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Adult acute and subacute low back pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Nov. [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  9. Levin K, Hsu PS, Armon C. Acute lumbosacral radiculopathy: Treatment and prognosis.This topic last updated: Jan 11, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  10. Knight CL, Deyo RA, Staiger TO, Wipf JE. Treatment of acute low back pain. This topic last updated: Mar 11, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  11. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115166, Sciatica; [updated 2016 Feb 08, cited 2016 May 18]; [about 14 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115166. Registration and login required.
  12. Roncoroni C, Baillet A, Durand M, Gaudin P, Juvin R. Efficacy and tolerance of systemic steroids in sciatica: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2011 Sep;50(9):1603-11. [Resumen] [Consulta: 18/05/2016]
  13. Johnson M, Neher JO, St Anna L. Clinical inquiries. How effective--and safe--are systemic steroids for acute low back pain? J Fam Pract. 2011 May;60(5):297-8. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 18/05/2016]
  14. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L, Smith W, Carver R, Maratukulam A, Won LA, Carragee E, Avins AL. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 May 19;313(19):1915-23. [Resumen] [Consulta: 18/05/2016]

1 comentario:

  1. Do you prefer Coca-Cola or Pepsi?
    SUBMIT YOUR ANSWER and you could win a prepaid VISA gift card!

    ResponderEliminar