miércoles, 10 de febrero de 2016

3 clics. Calculando el riesgo en fibrilación auricular: ¿hacemos un trío?.

Este estudio muestra que, en los pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, la capacidad de predicción de ictus de la escala ATRIA, creada y validada recientemente, es ligeramente mejor a la del CHA2DS2-VASc y el CHADS2, especialmente en cuanto a la clasificación de los pacientes de riesgo bajo, en los que no estaría indicado el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, estos resultados no concuerdan con algunos estudios previos.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=833
En los últimos años se han desarrollado diversas escalas para predecir el riesgo de ictus isquémico en los pacientes con fibrilación auricular (FA). Las más conocidas y utilizadas son la escala CHADS2, más sencilla, y la CHA2DS2-VASc, desarrollada posteriormente por intentar mejorar la identificación de los pacientes con riesgo bajo, y que añade la enfermedad vascular, la edad entre 65-74 años y el sexo como factores a ponderar. Tanto las guías europeas como las americanas recomiendan aplicar esta última escala para estratificar el riesgo de los pacientes con FA aunque aconsejan iniciar tratamiento anticoagulante con puntuaciones ligeramente diferentes.

Recientemente se ha desarrollado y validado una nueva escala llamada ATRIA, que incorpora la enfermedad renal como factor de riesgo, amplía el abanico de puntuación en relación a la edad y aumenta el peso relativo de la edad y los antecedentes previos de ictus respecto al resto de factores, tal como se indica en esta tabla (más abajo se detallan los puntos de corte de la escala para clasificar en riesgo bajo, moderado y alto):
En este estudio, se configuró una cohorte a partir de una base de datos sanitaria, fruto del registro de los médicos de familia de aproximadamente 10 millones de personas en el Reino Unido. Se seleccionaron 60.594 personas mayores de 18 años diagnosticadas de FA sin prótesis valvular ni estenosis mitral reumática y que no hubieran iniciado tratamiento con anticoagulantes orales. El seguimiento de los pacientes se detenía en el momento en que el paciente presentaba un ictus, iniciaba tratamiento con warfarina o llegaba al final del periodo de estudio.

La población seleccionada tenía una media de edad de 74.4 años, el 54.4% presentaba hipertensión, el 30.8% enfermedades vasculares y el 28% insuficiencia renal. La media de seguimiento fue de 2.1 años. Durante el seguimiento se produjeron 3.751 ictus isquémicos con una incidencia anual media de 2.99%.

La edad y los antecedentes personales de ictus (incluido el accidente isquémico transitorio) fueron los factores que se relacionaron de forma más marcada y consistente con el riesgo de ictus. Por ejemplo, los pacientes entre 65 y 74 años sin antecedentes de ictus, presentaban un riesgo casi 3 veces superior al de los pacientes de <65 años (HR 2.87, IC 95% 02:40-03:42). El estudio también confirmó que el sexo femenino, la hipertensión y la diabetes son factores de riesgo independientes para el ictus isquémico en los pacientes con FA. En cambio, no se encontró una asociación independiente con la enfermedad vascular (presente en el CHA2DS2-VASc), ni con la insuficiencia cardíaca (presente en las 3 escalas) ni con la insuficiencia renal o la proteinuria (presentes en la ATRIA) .

El objetivo principal del estudio fue comparar la capacidad o habilidad de acierto de las tres escalas para predecir un ictus isquémico. Se consideró que la tasa anual del 1% y del 2% de ictus isquémico serían los umbrales para discriminar entre las categorías de riesgo bajo, moderado y alto. En la escala ATRIA esto corresponde a una puntuación de 0-5 puntos, 6 puntos y 6-15 puntos, respectivamente. En cada paciente se calculó el riesgo de ictus isquémico al cabo de un año según cada una de las escalas. Los resultados mostraron que la capacidad predictiva de la ATRIA fue ligeramente mejor que la del CHADS2 y el CHA2DS2-VASc, especialmente a la hora de identificar los pacientes de bajo riesgo. El ATRIA clasificó el 49% de los pacientes en la categoría de alto riesgo y el 40% en la de bajo riesgo, en cambio el CHA2DS2-VASc clasificó el 82.6% de los pacientes como alto riesgo y el 6.6% como bajo riesgo. En esta cohorte los pacientes con 1 punto en la escala CHA2DS2-VASc (riesgo moderado) presentaban un riesgo absoluto de ictus isquémico inferior al 1%. Por lo tanto, aplicar esta escala en una cohorte similar a la del estudio puede conducir a tratar innecesariamente a pacientes de muy bajo riesgo.

El registro de datos presentó algunas carencias. En algunos casos constaba el diagnóstico de ictus inespecífico. En el análisis de los datos se consideraron estos ictus como isquémicos. Por otra parte, en el 29% de los pacientes no constaba información sobre la función renal. Sin embargo, después de excluir estos factores del análisis, los resultados fueron similares.

Estos resultados no coinciden con los de dos estudios previos realizados recientemente en una cohorte danesa y taiwanesa, en los que se observó que el CHA2DS2-VASc clasificaba mejor a los pacientes de riesgo bajo. Sin embargo, en estas dos cohortes las tasas de ictus fueron bastante más elevadas que en las descritas en el estudio actual. Por tanto, parece que la habilidad predictiva de las escalas se modifica en función de la población a la que se aplican.

Este estudio aporta nuevas perspectivas e información sobre la evaluación del riesgo de ictus en los pacientes con FA no valvular y la indicación de tratamiento anticoagulante. Las escaleras que utilizamos para ello tienen sus limitaciones. Es posible que, en nuestra población, la escala ATRIA pueda determinar de forma más precisa este riesgo. Sin embargo, son necesarios más estudios y un mayor conocimiento del comportamiento de nuestra población en cuanto a la incidencia de ictus y su relación con la FA para poder cambiar nuestra práctica habitual.

van den Ham HA, Klungel OH, Singer DE, Leufkens HG, van Staa TP. Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results From a National Primary Care Database. Journal of the American College of Cardiology. 2015 Oct 27; 66 (17) :1851-9link

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